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2024住院病历质量管理制度)

为加强医院住院病历质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本住院病历质量管理制度。

病历质量管理组织与职责

1.病历质量管理委员会：由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任及专家组成。负责制定和修订病历质量管理相关制度、规范和标准；定期对病历质量进行评估和分析，提出改进措施；协调解决病历质量管理中的重大问题。

2.医务科：作为病历质量管理的职能部门，负责组织实施病历质量管理工作。制定病历质量检查计划，定期组织病历质量检查和评比；对病历质量存在的问题进行汇总、分析和反馈，督促临床科室进行整改；负责病历的归档和保管工作，确保病历的安全和完整。

3.科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及医疗骨干组成。负责本科室病历质量的日常管理工作，制定本科室病历质量管理制度和考核标准；定期组织本科室医务人员进行病历书写规范培训和学习；对本科室病历进行自查和质控，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。

病历书写基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历内容应如实反映患者的病情、诊疗过程和治疗效果，不得虚构、篡改或伪造。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.书写格式和内容符合规定：住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。各种病历资料的书写格式和内容应严格按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求执行。

3.签字和审核制度：病历书写完成后，应由相应的医务人员签字确认。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

病历书写时限要求

1.入院记录：患者入院后24小时内完成入院记录。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

2.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（或副主任医师）查房记录每周至少2次。

4.会诊记录：普通会诊意见记录应当在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊意见记录应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5.转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

6.出院记录：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。

病历质量检查与评估

1.检查方式：采取科室自查、医务科定期检查和不定期抽查相结合的方式。科室病历质量管理小组每周对本科室病历进行自查，发现问题及时整改。医务科每月组织一次病历质量检查，每季度进行一次病历质量评比，并将检查结果进行通报。

2.检查内容：病历质量检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性以及医疗行为的合理性等方面。具体检查项目按照《病历书写基本规范》和《医院病历质量评分标准》执行。

3.评估标准：根据病历质量检查结果，将病历质量分为甲级、乙级和丙级。甲级病历为病历书写规范、完整、准确、及时，医疗行为合理；乙级病历为病历书写存在一定缺陷，但不影响对患者病情的诊断和治疗；丙级病历为病历书写存在严重缺陷，可能影响对患者病情的诊断和治疗。

病历质量缺陷的处理

1.反馈与整改：对病历质量检查中发现的问题，医务科应及时向相关科室和医务人员反馈，并下达《病历质量整改通知书》。相关科室和医务人员应在规定的时间内进行整改，并将整改情况书面报告医务科。

2.奖惩措施：建立病历质量奖惩机制，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励；对病历质量存在严重问题的科室和个人进行批评教育和经济处罚。对丙级病历，除给予经济处罚外，还应责令相关医务人员重新书写病历，并进行重点培训和考核。

3.持续改进：医务科应定期对病历质量检查结果进行分析和总结，针对存在的问题制定改进措施，不断完善病