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2024医院督导检查整改报告

为深入贯彻落实医疗卫生相关法规政策，提升医院服务质量和管理水平，我院于近期接受了上级主管部门的督导检查。检查过程中，专家组依据相关标准和规范，通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式，对医院的医疗质量、医疗安全、院感防控、药事管理、护理服务等多个方面进行了全面细致的检查。针对检查中发现的问题，我院高度重视，立即组织相关部门和人员进行分析研究，制定了切实可行的整改措施，并认真加以落实。

医疗质量管理方面

病历书写不规范问题：检查发现部分病历存在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰等问题。对此，医院组织了全体医师进行病历书写规范专项培训，邀请资深专家对病历书写的格式、内容、要求等进行详细讲解，并结合实际案例进行分析点评，使医师们深刻认识到病历书写的重要性和规范性。同时，加强病历质量的日常检查和监控，建立了病历质量分级管理制度，由科室质控员进行初审，医务科进行复审，对不合格病历及时反馈并督促整改，对病历书写优秀的医师进行表彰和奖励。通过一系列措施的实施，病历书写质量得到了明显提高。

三级查房制度落实不到位：部分科室存在三级查房不及时、查房记录不详细等问题。为加强三级查房制度的落实，医院重新修订了三级查房制度和考核标准，明确了各级医师的查房职责和要求。要求主任医师每周至少进行2次查房，主治医师每天进行查房，住院医师随时观察患者病情变化并做好记录。同时，加强对查房情况的监督检查，医务科定期对各科室的查房记录进行检查，对未按规定进行查房的医师进行批评教育和处罚。通过加强管理，三级查房制度得到了有效落实，医疗质量得到了进一步保障。

医疗安全管理方面

手术安全核查制度执行不严格：在手术安全核查过程中，存在部分环节落实不到位、核查记录不完整等问题。为确保手术安全，医院组织手术科室人员再次学习手术安全核查制度，明确核查流程和各方职责。制作了手术安全核查提示卡，放置在手术室醒目位置，提醒手术人员严格按照制度进行核查。同时，加强对手术安全核查情况的监督检查，麻醉科、手术室护士长负责对每台手术的核查情况进行监督，医务科定期对手术安全核查记录进行抽查，对未按规定执行核查制度的科室和个人进行严肃处理。通过以上措施，手术安全核查制度得到了严格执行，手术安全得到了有效保障。

危急值报告制度落实不及时：部分科室存在危急值报告不及时、处理不规范等问题。为加强危急值报告管理，医院重新修订了危急值报告制度和流程，明确了危急值项目范围、报告程序、处理要求等。要求检验科、影像科等检查科室在发现危急值后，立即电话通知临床科室，并做好记录。临床科室接到通知后，应在10分钟内采取相应的处理措施，并将处理情况及时反馈给检查科室。同时，建立了危急值报告登记本，对危急值报告和处理情况进行详细记录。医务科定期对危急值报告制度的落实情况进行检查和分析，对存在的问题及时进行整改。通过加强管理，危急值报告制度得到了有效落实，患者的生命安全得到了更好的保障。

医院感染防控方面

消毒隔离措施执行不到位：检查发现部分科室存在消毒不彻底、隔离措施落实不到位等问题。为加强消毒隔离管理，医院组织全体医护人员进行院感防控知识培训，重点培训消毒隔离技术、手卫生规范、医疗废物管理等内容。同时，增加了消毒设备和防护用品的配备，要求各科室严格按照消毒技术规范对环境、物品进行消毒，对感染患者进行隔离治疗。院感科加强对各科室消毒隔离措施落实情况的监督检查，定期进行环境卫生学监测，对不符合要求的科室下达整改通知书，督促其限期整改。通过加强管理，消毒隔离措施得到了有效落实，医院感染发生率明显降低。

医疗废物管理不规范：部分科室存在医疗废物分类收集不准确、暂存点管理不规范等问题。为加强医疗废物管理，医院组织相关人员学习医疗废物管理相关法规和规范，明确医疗废物分类收集、运送、暂存等环节的要求。制作了医疗废物分类收集标识，放置在各科室醒目位置，指导医护人员正确分类收集医疗废物。同时，加强对医疗废物暂存点的管理，定期进行清洁消毒，确保暂存点环境整洁、无异味。院感科定期对各科室医疗废物管理情况进行检查，对存在的问题及时进行纠正和处理。通过加强管理，医疗废物管理得到了规范，有效防止了医疗废物流失、泄漏等事件的发生。

药事管理方面

抗菌药物使用不合理：检查发现部分科室存在抗菌药物使用指征不明确、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。为加强抗菌药物管理，医院组织全体医师进行抗菌药物合理使用培训，学习抗菌药物临床应用指导原则和相关管理规定。同时，建立了抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的抗菌药物处方权限。临床药师加强对处方的审核和点评，对不合理使用抗菌药物的处方及时进行干预和反馈。医务科定期对各科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对使用不合理的科室和个人进行通报批评和处罚。通过加强管理，