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2024医院感染管理持续质量改进记录表

一、基本信息

1.记录日期：2024年XX月XX日

2.科室：XX科

3.记录人：XXX

二、监测指标与现状分析

1.医院感染发病率

本月本科室出院患者总数为200人，发生医院感染病例5例，医院感染发病率为2.5%。与上月相比，发病率上升了0.5%。分析原因发现，近期科室接收的患者病情较为严重，免疫力普遍较低，增加了感染风险。

从感染部位来看，呼吸道感染2例，泌尿系统感染2例，手术切口感染1例。呼吸道感染患者多为老年患者，且伴有慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，加之病房通风不够及时，导致病原体在空气中传播。

2.手卫生依从性

通过现场观察和视频监控，本月共观察医护人员操作200次，其中手卫生执行合格140次，手卫生依从性为70%。较上月的75%有所下降。

分析不依从原因，部分医护人员在连续进行多项操作时，为了节省时间而忽略手卫生；此外，个别洗手设施附近洗手液和干手纸补充不及时，也影响了手卫生的执行。

3.消毒灭菌效果

对科室使用中的消毒液、灭菌物品等进行抽样检测，共检测20份样本，其中有1份消毒液浓度不符合要求，合格率为95%。

经调查发现，该消毒液配置时未严格按照操作规程进行，配制人员对浓度计算方法掌握不准确，导致消毒液浓度过低，影响消毒效果。

三、改进目标

1.在接下来的一个月内，将医院感染发病率控制在2%以内。

2.提高手卫生依从性至80%以上。

3.确保消毒灭菌效果检测合格率达到100%。

四、改进措施

1.针对医院感染发病率高的问题

加强对高危患者的管理，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施，如安排单人病房，限制探视等。

增加病房通风次数，每天至少通风3次，每次30分钟，改善病房空气质量。

对医护人员进行医院感染防控知识培训，重点培训针对严重基础疾病患者的感染预防措施，每月组织一次专题讲座。

2.提高手卫生依从性

开展手卫生宣传活动，在科室显著位置张贴手卫生宣传海报和标语，提醒医护人员注意手卫生。

增加洗手设施附近洗手液和干手纸的补充频率，安排专人负责检查和补充，确保随时可用。

建立手卫生监督小组，定期对医护人员手卫生执行情况进行检查和反馈，对不依从人员进行一对一教育和指导。

3.保证消毒灭菌效果

组织消毒灭菌相关知识培训，对消毒液配置方法、浓度监测等内容进行详细讲解，确保所有工作人员掌握正确的操作方法。

制定严格的消毒灭菌操作流程和质量控制标准，要求工作人员严格按照流程进行操作，并做好记录。

增加消毒灭菌效果检测频率，每周对使用中的消毒液、灭菌物品等进行抽样检测，及时发现问题并整改。

五、执行情况与阶段性评估

1.执行情况

在高危患者管理方面，已将3例免疫力低下患者安排至单人病房，并严格限制探视。病房通风情况明显改善，医护人员均能按照要求进行通风操作。

手卫生宣传活动开展顺利，科室内部张贴了大量宣传海报和标语。洗手设施附近洗手液和干手纸补充及时，未再出现短缺情况。手卫生监督小组已开展工作，共检查医护人员操作150次，对发现的10例不依从情况进行了及时纠正和教育。

消毒灭菌知识培训已完成，所有工作人员均参加了培训。消毒灭菌操作流程已更新并张贴在操作区域，工作人员基本能按照新流程进行操作。本周已完成2次消毒灭菌效果抽样检测，未发现不合格情况。

2.阶段性评估

经过半个月的改进，本月上半月出院患者100人，发生医院感染病例1例，医院感染发病率为1%，较上月同期有明显下降，达到了阶段性目标。

手卫生依从性有所提高，通过观察150次操作，手卫生执行合格120次，依从性为80%，达到了预期目标。

消毒灭菌效果检测合格率为100%，说明改进措施有效。

六、持续跟进与下一步计划

1.持续关注医院感染发病率、手卫生依从性和消毒灭菌效果等指标，每周进行数据统计和分析，及时发现问题并调整改进措施。

2.定期对医护人员进行医院感染防控知识和技能考核，巩固培训效果，确保各项防控措施落实到位。

3.计划在下个月开展一次医院感染防控应急演练，提高科室应对突发感染事件的能力。