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美容行业医美项目知情同意书

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

地址：

联系方式：

法定代表人：

乙方（患者姓名）：

身份证号：

地址：

联系方式：

一、前言

1.背景

人们对美的追求不断提高，美容行业的医美项目日益受到关注。为了保证患者在接受医美项目时能够充分了解相关信息，保障患者的权益和安全，特制定本知情同意书。

2.目的

本知情同意书的目的是向患者详细介绍医美项目的相关信息，包括项目名称、项目描述、预期效果、可能的风险和并发症等，以便患者在充分了解的基础上做出明智的决策。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）医美项目：指通过各种医学手段和方法，对人体外貌进行改善和美化的项目，包括但不限于整形手术、皮肤美容、注射美容等。

（2）预期效果：指患者在接受医美项目后，根据医疗机构的评估和经验，预计能够达到的美容效果。

（3）并发症：指在医美项目实施过程中或术后，可能出现的与手术相关的不良后果，如感染、出血、瘢痕形成等。

2.解释规则

（1）本知情同意书中的条款应按照通常的理解进行解释。如果对某些条款的含义存在争议，应根据相关法律法规和行业规范进行解释。

（2）本知情同意书中的标题仅为方便阅读而设，不影响条款的实际内容和解释。

三、医美项目信息

1.项目名称

[具体医美项目名称，如双眼皮手术、玻尿酸填充等]

2.项目描述

（1）详细描述医美项目的操作过程和方法，包括使用的器械、材料等。

（2）说明项目的适应人群和禁忌人群。

3.预期效果

（1）描述患者在接受医美项目后可能达到的外观改善效果，如双眼皮更加明显、面部皱纹减少等。

（2）告知患者预期效果可能存在的个体差异，以及影响效果的因素，如患者的自身条件、术后护理等。

四、患者信息

1.个人基本信息

（1）患者的姓名、性别、年龄、身份证号等。

（2）患者的联系地址、联系电话等联系方式。

2.健康状况

（1）询问患者的既往病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病等。

（2）了解患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。

（3）告知患者如实提供健康状况信息的重要性，如因患者隐瞒病情导致的不良后果，医疗机构不承担责任。

五、医疗团队信息

1.医生资质

（1）介绍实施医美项目的医生的姓名、职称、执业证书编号等资质信息。

（2）说明医生的专业背景和经验，以及其在医美领域的专长。

2.团队成员

（1）除医生外，介绍参与医美项目的其他团队成员，如护士、麻醉师等的姓名和资质。

（2）说明团队成员的职责和分工，保证患者了解整个医疗团队的构成和工作流程。

六、风险与并发症

1.可能的风险

（1）手术风险：如出血、感染、麻醉意外等。

（2）效果风险：如术后效果不理想、与预期效果存在差异等。

（3）心理风险：如患者对术后效果不满意可能产生的心理压力等。

2.并发症说明

（1）详细介绍可能出现的并发症，如瘢痕形成、色素沉着、局部肿胀等。

（2）说明并发症的发生概率和严重程度，以及医疗机构将采取的应对措施。

（3）告知患者，尽管医疗机构会采取一切必要的措施来降低风险和并发症的发生，但仍不能完全避免其发生。患者应充分了解并接受这些风险和并发症。

七、术前准备

1.患者需做的准备工作

（1）告知患者在术前需要进行的各项检查，如血常规、凝血功能、心电图等。

（2）要求患者在术前按照医生的建议进行饮食调整和休息。

（3）提醒患者在术前停止使用某些药物或化妆品，如抗凝药物、含有维生素E的护肤品等。

2.注意事项

（1）向患者说明术前的注意事项，如避免饮酒、吸烟等。

（2）告知患者在术前需要签署的相关文件，如手术同意书、麻醉同意书等。

（3）强调患者按时到达医疗机构进行术前准备的重要性，如因患者原因导致手术延误，医疗机构有权重新安排手术时间，并可能收取相应的费用。

八、手术过程

1.手术步骤

（1）详细描述医美项目的手术步骤，包括切口位置、操作方法等。

（2）向患者解释手术过程中可能出现的情况，如需要调整手术方案等。

2.手术时间预计

（1）根据医美项目的复杂程度和患者的具体情况，预估手术所需的时间。

（2）告知患者手术时间可能会因个体差异和实际情况而有所变化，患者应在手术过程中保持耐心和配合。

九、术后护理

1.护理要点

（1）向患者详细介绍术后的护理要点，如伤口清洁、换药、饮食注意等。

（2）告知患者术后需要避免的行为，如剧烈运动、阳光直射等。

2.恢复时间预期

（1）根据医美项目的类型和患者的个体差异，预估术后的恢复时间。

（2）提醒患者恢复时间可能会因个人体质和护理情况而有所不同，患者应按照医生的建议进行护理，以促进恢复。

十、费用与支付

1.项目费用明细

（1）列出医美项目的各项费用，包括手术费、材料费、麻醉费等。

（2）说明费用的计算方式和收费