用药不安全现象剖析与防范.ppt

药师责任的医疗事故实例误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦”母亲再尝才知药错经药房核查方知发出硼酸粉但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡—药房管理混乱、配发手续不分，无核对制度，注定引发大祸30第55页，共81页，星期日，2025年，2月5日药师责任的医疗事故实例2％丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成2人死亡制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡—医院制剂室，应严格遵守GMP要求，方可杜绝类似事件第56页，共81页，星期日，2025年，2月5日药物使用错误实例第57页，共81页，星期日，2025年，2月5日用药剂量超量住院病人-年龄85岁性别男1月18~1月22(5天)来立信0.2bid1月19~1月28(10天)头孢曲松3.0bid1月22~1月30(9天)依替米星20万qd长时间使用未做肾功能测定第23页，共81页，星期日，2025年，2月5日用药剂量超量尼群地平片20mg*100*3sig:60mgt.i.d维生素C片0.1*100*5sig:0.5t.i.d阿斯匹林片0.1*30sig:0.1q.d第24页，共81页，星期日，2025年，2月5日用药剂量未个体化病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次50mg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加大剂量，每日三次，每次50mg，再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mg、晚70mg。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑，收住入院。血药浓度测定50mg/L第25页，共81页，星期日，2025年，2月5日用药剂量未个体化苯妥英钠治疗癫痫：血浆浓度在10?g/ml~20?g/ml时为最适治疗浓度；血药浓度过低于10?g/ml时疗效较差；血药浓度超过20?g/ml时可引起头痛、运动失调和眼球震颤等不良反应；血药浓度超过40?g/ml时可引起精神错乱。一日口服苯妥英钠300mg,不同病人的血药浓度范围可在4～40?g/ml之间.第26页，共81页，星期日，2025年，2月5日用药疗程过长奈替米星在某一病区使用后出现３例视觉障碍．全院一年来应用奈替米星的病人为2000人左右,共约18000人次,不良反应３例,以人次计为0.15%,高于文献视觉障碍发生率为0.1%.调查这３例用药和该科100份出院病历，发现该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。----疗程偏长。第27页，共81页，星期日，2025年，2月5日给药剂型不合适胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性肝损害。助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加学说静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学说。ADRJ，April2006,Vol,8,No.2第28页，共81页，星期日，2025年，2月5日用药途征错误阿托品注射液5mg*1支sig:2滴滴鼻人流手术，防止病人出汗等症状。2滴相当于0.5mg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语等症状。第29页，共81页，星期日，2025年，2月5日一次用药种类过多(大处方)

用药品种不良反应发生率5种4％6-10种10％11-15种