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2024医院医疗技术临床应用管理制度

为加强医院医疗技术临床应用管理，规范医疗技术临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规及部门规章，结合医院实际情况，制定本制度。

管理原则

严格遵守医疗卫生相关法律、法规、规章、诊疗指南和技术规范，遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则开展医疗技术临床应用。禁止应用已被废止或淘汰的医疗技术，禁止在临床应用未经批准的医疗技术，禁止超出登记的诊疗科目范围开展医疗技术临床应用。同时，要充分考虑患者的病情、体质和意愿，尊重患者的知情权和选择权，注重医疗技术的合理应用，避免过度医疗。

管理组织与职责

1.医疗技术临床应用管理委员会：由医院主要负责人、相关职能部门负责人以及具有高级技术职务任职资格的临床、管理、伦理等相关专业人员组成。负责制定和修订医院医疗技术临床应用管理制度并监督实施；对本机构医疗技术临床应用进行审核和评估；定期分析医院医疗技术临床应用情况，对存在的问题提出整改措施并监督落实；对重大医疗技术临床应用事项进行决策等。

2.医务科：作为管理委员会的日常办事机构，负责医疗技术临床应用管理的具体工作。包括受理医疗技术临床应用申请，组织专家进行论证和审核；建立医疗技术临床应用管理档案，对医疗技术临床应用情况进行登记和统计；定期向管理委员会汇报医疗技术临床应用管理工作情况等。

3.临床科室：负责本科室医疗技术临床应用的日常管理。按照医院相关制度和要求，对本科室开展的医疗技术进行自我评估和管理；组织本科室人员学习和掌握相关医疗技术规范和操作规程；及时报告本科室医疗技术临床应用过程中出现的问题和不良事件等。

分类管理

1.禁止类技术：不得在医院开展。医务科负责及时收集和更新禁止类技术信息，并传达至各临床科室。各临床科室应严格遵守相关规定，不得擅自开展禁止类技术。

2.限制类技术：按照国家和地方相关规定进行严格管理。开展限制类技术临床应用前，科室需向医务科提出申请，并提交开展技术的可行性研究报告，包括技术名称、适用范围、开展基础、人员资质、技术风险评估及应对措施等。医务科组织相关专家对申请进行论证和审核，审核通过后报上级卫生行政部门备案。取得备案后方可开展限制类技术临床应用。

3.非限制类技术：各临床科室在符合相关规范和具备相应条件的情况下可开展。科室开展新的非限制类技术前，应进行充分的论证和评估，并向医务科备案。医务科对科室开展非限制类技术的情况进行定期检查和监督。

人员资质管理

1.开展医疗技术的人员：应当具备相应的专业技术职务任职资格和能力水平。临床医师应取得相应的执业医师资格，护士应取得护士执业证书，医技人员应具备相应的专业技术资格证书。

2.限制类技术操作人员：除具备上述基本条件外，还需经过相关专业培训并考核合格。培训内容包括技术原理、操作规范、并发症防治等。医院定期组织对开展限制类技术人员的能力评估，评估不合格者暂停其相关技术操作资格。

3.新入职人员及进修人员：需进行岗前培训，包括医院医疗技术临床应用管理制度、相关技术规范等内容。在上级医师指导下逐步开展医疗技术操作，待考核合格后方可独立开展相应技术。

临床应用管理

1.术前评估：在实施医疗技术前，主管医师应对患者进行全面评估，包括病情、身体状况、手术耐受性等。根据评估结果制定合理的治疗方案，并与患者或其家属充分沟通，告知医疗技术的目的、风险、可能的并发症及其他替代治疗方案等，签署知情同意书。

2.手术分级管理：根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；高年资住院医师或低年资主治医师可开展二级手术；高年资主治医师可开展三级手术；副主任医师以上人员可开展四级手术。开展高风险手术（如重大器官移植手术、复杂心脏手术等）需进行多学科会诊讨论，制定详细的手术方案和应急预案。

3.术中管理：手术过程中严格遵守无菌操作原则和技术操作规程，密切观察患者生命体征和手术进展情况。如遇突发情况，应及时采取相应的处理措施，并向上级医师报告。手术记录应及时、准确、完整。

4.术后管理：术后密切观察患者病情变化，做好护理和康复指导工作。对出现的并发症和不良反应及时进行处理，并分析原因，总结经验教训。

质量控制与评估

1.建立质量控制指标体系：根据不同医疗技术特点，制定相应的质量控制指标，如手术成功率、并发症发生率、患者满意度等。定期对医疗技术临床应用质量进行统计和分析，及时发现存在的问题并采取改进措施。

2.定期评估：每年对医院开展的医疗技术进行全面评估，评估内容包括技术开展情况、安全性、有效性、质量控制情况等。根据评估结果，对技术开展情况进行调整和优化，对存在严重质量问题的技术暂停或终止开展。

3.病例讨论与经验总结：定期组织病例讨论，对疑