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呼吸重症患者机械通气护理新进展

大纲有创呼吸机插管方式呼吸机常用模式气囊的管理气道湿化吸痰

有创呼吸机连接方式气管插管〔经口，经鼻〕气管切开

优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率↑经口插管经鼻插管

气管内导管的选择首选经口对于原发病不能控制者，宜早期切开

导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管〔22±2〕cm经鼻插管〔27±2〕cm气管导管的深度

气管插管的固定原那么平安、舒适、美观、经济经鼻气管和气管切开的固定病人耐受性好固定方法简单----采用小线法经口气管插管病人不宜耐受固定方法多种多样----小线法、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器

气管插管固定器

优点：操作过程简单可固定不同大小的插管有成人和儿童尺寸防咬设计缺点：一次性使用费用较高气管插管固定器

气管插管的护理气管插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上1-2cm处。记录插管外露长度,并交班经口应从门齿测量经鼻应从外鼻孔测量。插管外露过长时，可适当剪掉局部外露的导管，以减少死腔量。妥善固定插入导管。每日需作口腔护理2次。

注意！！！防止导管脱出！！！密切观察患者的神志。对神志清醒者做好解释工作，取得配合。对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。

呼吸机常用模式间歇正压通气〔IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV〔A/C〕〕同步间歇指令通气〔SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV〕压力支持通气〔PressureSupportVentilation,PSV〕持续气道正压〔ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP〕

气囊的管理

气管导管的结构包括管体、气囊、气体阀

气囊的作用气囊充气后压迫在气管壁上，起到固定的作用。气囊充气后起到密闭作用，保证潮气量的供给，预防误吸。

气囊的类型根据气囊内压力的大小分为低容量高压气囊、高容量低压气囊和等压气囊三种。低容量高压气囊的压力很高。高容量低压气囊的压力可保持在足够低的水平。但过度膨胀也会导致压力过高。等压气囊随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调节充盈度。目前临床上应用的均为高容量低压气囊。

高容量低压气囊—气囊适应气管形状

低容量高压气囊—气管适应气囊形状

气囊的压力气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊压力过低〔充气缺乏〕造成潮气量缺乏、误吸等。气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。

气囊压力的要求理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压〔即18.5mmHg〕。有研究显示：气管的毛细血管灌注压力在20~30mmHg.达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用。在37mmHg时可完全阻断血流。故理想的气囊压力为既能到达有效封闭又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤的最小压力范围。最适的气囊压力为18.4~21.8mmHg。

气囊压力的影响因素气囊压力主要受囊内注气量的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受病人身高、体重和体位等因素的影响。受气管导管使用的时间长短等因素干扰。同一品牌不同型号的导管相同注气量时，型号越小，顺应性越差，囊内压越大。

气囊压监测的意义对建立人工气道患者精确维护套囊压力，以免气道粘膜损伤。采用专用套囊测压计监测套囊压力是唯一理想的选择。现在气管导管生产厂家众多，品牌繁杂，没有统一的生产标准。没有规定球囊注气多少，随意性较大。及时发现有无气囊漏气。

气囊压力监测的时机为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。研究说明，气道峰压为31~34cmH20时对应的气囊压力为18~20mmHg，二者呈正相关。所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。交接班时应监测气囊压力。

气囊压力的监测方法手捏气囊感觉法定量充气法最小封闭压力法或最小封闭容积法气囊压力表测量法

手捏气囊感觉法手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬〞为适宜。因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确。

定量充气法高容量低压导管时选用。气囊充气一般5~10ml。操作简