规范填写病案首页.pptVIP

8.病理诊断、病理号漏填01有些病理报告当时没有出来，等报告出来02后必须补填。03影响出院诊断的准确性。9.药物过敏漏填需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目中写“无”，不得用划“一”表示。影响后续治疗药物的选择。与患者血型检查报告不符。RH1.阴2.阳11.医师签名代签现象严重

01医师签名要能体现三级医师负责制。02各级医师、编码员、质控医师、质控护士03均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章04常由1人代签，不能保证病历质量12.操作漏填，手术级别和切口等级错填215非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）也需要填写。没有在首页上填写。4皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等，3内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺，新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手术等等都属于0类切口01手术级别受主观影响大，为提高四级、三02级手术率，人为提高手术等级。03手术级别需要和手术字典库绑定，保证手04术级别的统一性。染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿类切口：无菌切口，即非创伤性、无感类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道对切口等级概念模糊，导致分类不清道、生殖腔道和咽喉部01020304050601类切口：感染切口，即邻近感染区或组02织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的03手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。04在判定切口类别有困难时，宜定下一类，05如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。愈合等级“其他”漏填/其他，Ⅱ/其他，Ⅲ/其他出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确。规范填写病案首页苏大附一院质量管理处郭海铭一.病案首页的重要性医疗记录的精华浓缩!整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!上级部门：医院质量监测评价（卫统4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）医院：决策，考核，医保付费，科研，管理患者：医疗保险及农村合作医疗的报销，肿瘤病人的赠药，法律书证病案首页0102病案首页信息的影响：医疗统计分析的结果等级医院的评审：第七章日常统计学评价反映医院的医疗质量水平和管理水平2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病案首页江苏省?病历书写规范?中首页填写要求2018病案首页的所有信息要逐项认真填写，做012019到有问必答，如栏目中没有可写内容的用022020“一”表示。032021栏目中有空“口”的，应在空“口”内填042022写适当数字。05首页填写由三个部门完成住院处病区病案室首页信息“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。问题：BAC这个由医生填写，但经常默认填1，即便次数填写，容易疏忽。是多次来化疗的病人，也没有按实际住院策略：01现在病案号多是采用流水号，如果同一患者在同一医疗机构多次住院使用同一病案号，就能准确填写。详细询问既往病史，调阅旧病历02问题：常将外地来苏患者的临时现住址写成出生地，与患者身份证地址不符，部分地区医疗费用难以报销。3.身份证号非医保病人，如果办住院手续时没带身份证，住院处就不能采集到身份信息，需由医护人员补入身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等)，则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。身份证号必须与患者出生日期相符合，可采用计算机审核控制。4.转科漏填01020304后又回到入院科室，转入转出常会漏填转科科别填写不全，转科几次，只填写部分科别。超过一次以上的转科，用“→”当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳05转接表示。logo5.门（急）诊诊断：由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由主治医生首次查房后所确定的诊断。以主治医师签字后的住院病历或入院记录上的诊断为依据。漏填。影响门诊与出院符合情况的统计6.入院病情填写错误

01按照“出院诊断”在患者入院时是否已具02有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不03明；4.无。04有：入院时已明确诊断05临床未确定：可疑诊断或肿物性质未确定情况不明：入院时病情处于窗口期或潜伏期无：在住院期