病历书写基本规范心内科.ppt

5.个人史包括：出身及居留地，疫区接触史，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史。婚姻状况，结婚年龄，爱人健康情况，女性患者的月经生育史。若为儿童患者个人史要记录出生情况，父母是否近亲结婚等。6.家族史内容包括：家庭成员的健康情况，有否患过同类疾病，如已死亡的应记录死亡原因及年龄，家族中有无结核、肝炎等传染病史，有无家族性疾病或遗传性疾病史。第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日7、体格检查：应按系统顺序进行书写，自头、颈、胸部（肺、心脏）至腹部按视、触、叩、听顺序书写。专科情况另起一行书写。8、辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期及检查机构的名称。书写格式：不加标题，在体格检查后另起一行书写。第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日9、诊断：名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排列于有关主病之后；伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括：病因诊断、病理解剖部位和功能诊断、并发症。如：冠心病：缺血性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤动。对一时难肯定诊断的疾病，在病名后加“？”或写待诊、待查；并应在其下注明二个以上可能性较大的或待排除疾病的病名：冠心病？或胸痛原因待查：1、冠心病？，2、肺栓塞？第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日（三）病程记录书写规范及要求病程记录：是指入院记录之后，对患者病情及诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。包括首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、病程中谈话记录、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、阶段小结、死亡病例讨论记录等。第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日1、首次病程首次病程是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成，急危重患者要求在患者入院3小时内完成。其书写格式：在年月日下一行一段完成，内容书写顺序规定如下：患者姓名、性别、年龄、职业、出生地。主因：主诉于年—月—日、几时几分入院、病史特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日首次格式首次病程记录

记录时间

姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（到分）

病例特点

诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊疗计划

医师签名第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日病史特点是医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果而得出的，而绝非住院志的翻版或缩写。要求包括以下内容：（1）起病缓急，主要临床表现及其出现的时间长短。（2）诊疗过程及效果。（3）近期病情进展情况及诱因。（4）简要的既往史、过敏史（5）体格检查：主要的阳性体征对鉴别诊断有意义的阴性症状、体征。（6）主要的检查及化验结果。第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日诊断为初步诊断；名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排列于