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2024住院病历质量监控管理制度1

为进一步加强医院住院病历质量管理，规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本住院病历质量监控管理制度。

一、病历质量管理组织体系

1.医院病历质量管理委员会：由医院主要领导、相关职能部门负责人及临床、医技科室专家组成。负责制定医院病历质量管理目标、规划和制度，定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施并监督执行。对重大病历质量问题进行讨论和决策，指导全院病历质量管理工作。

2.科室病历质量管理小组：各临床、医技科室成立以科主任为组长，护士长及高年资医师为成员的科室病历质量管理小组。负责本科室病历质量管理工作，制定科室病历质量控制计划，定期对本科室病历进行检查和评估，及时发现和解决病历书写中存在的问题，组织本科室医务人员进行病历书写规范培训和教育。

3.病历质量监控员：各科室指定一名责任心强、业务水平高的医师担任病历质量监控员。在科室病历质量管理小组的领导下，负责对本科室每份出院病历进行初查，对病历书写中的缺陷及时反馈给经治医师并督促其修改，定期向科室病历质量管理小组汇报本科室病历质量情况。

二、病历书写基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历书写应当实事求是，如实记录患者的症状、体征、检查结果和诊疗过程，不得虚构或篡改。病历内容应当准确无误，使用规范的医学术语和计量单位。病历书写应当及时，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。病历内容应当完整，包括门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录等。病历书写应当符合《病历书写基本规范》的要求，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.签字要求：病历书写过程中，各级医务人员应当按照规定签字。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

3.电子病历要求：使用电子病历系统进行病历书写的，应当符合《电子病历应用管理规范（试行）》的要求。电子病历应当具有严格的用户权限管理、数据安全存储和备份、访问审计等功能，确保病历数据的安全、完整和可追溯。电子病历系统应当能够提供病历模板、医嘱模板等功能，提高病历书写效率和规范性。

三、病历质量监控流程

1.环节质量监控：

入院病历：患者入院后24小时内，经治医师应当完成入院记录。科室病历质量监控员在患者入院24小时后对入院病历进行检查，重点检查病历的完整性、准确性和规范性，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果等是否齐全，诊断是否明确，治疗方案是否合理等。对存在的问题及时反馈给经治医师并督促其修改。

病程记录：病程记录是对患者病情和诊疗过程的动态记录，应当及时、准确、完整。上级医师查房记录应当在查房后及时完成，对患者的病情分析、诊断和治疗意见应当明确。疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录等应当按照规定的格式和内容书写。科室病历质量监控员每周对本科室患者的病程记录进行检查，重点检查病程记录的及时性、准确性和完整性，对存在的问题及时反馈给经治医师并督促其修改。

手术病历：手术病历包括手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单等。手术同意书应当在手术前由患者或其家属签署，明确手术的风险和注意事项。麻醉记录单和手术及手术护理记录单应当在手术过程中及时、准确地记录。科室病历质量监控员在患者手术后对手术病历进行检查，重点检查手术同意书的签署情况、麻醉记录单和手术及手术护理记录单的完整性和准确性，对存在的问题及时反馈给经治医师并督促其修改。

2.终末质量监控：患者出院后，经治医师应当在规定时间内完成病历的整理和归档工作。科室病历质量监控员对本科室每份出院病历进行初查，按照病历质量评分标准进行评分，对存在的问题及时反馈给经治医师并督促其修改。初查合格后，将病历送交医院病案室。医院病案室对收到的病历进行再次检查，重点检查病历的完整性、准确性和规范性，对存在的问题及时反馈给科室。医院病历质量管理委员会定期对出院病历进行抽查，对病历质量进行评估和分析，发现问题及时提出改进措施并监督执行。

四、病历质量评价标准

1.建立病历质量评分标准：医院根据《病历书写基本规范》和相关法律法规，制定详细的病历质量评分标准，包括入院病历、病程记录、手术病历、护理记录等各个部分