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2024医疗质量管理办法全文

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存和发展的基础。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。国家卫生健康主管部门负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第二章医疗质量管理体系

国家建立医疗质量管理相关制度，完善医疗质量管理与控制体系，各级卫生健康主管部门组建相应的专家组织，对医疗质量管理进行技术指导和咨询。医疗机构应当建立健全本机构医疗质量管理体系，制定并落实医疗质量管理制度和工作流程，定期开展医疗质量评估和改进活动。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人，全面负责医疗质量管理工作。医疗机构应当设置医疗质量管理专门部门或者配备专（兼）职人员，负责具体的医疗质量管理工作。

第三章医疗质量安全核心制度

医疗机构应当严格执行医疗质量安全核心制度，包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。首诊负责制度要求第一位接诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责。三级查房制度规定住院患者必须由经治医师、上级医师和科主任（或副主任医师以上人员）进行查房。会诊制度明确了会诊的流程和要求，确保患者得到及时、有效的诊治。分级护理制度根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别并实施相应的护理措施。值班和交接班制度保障医疗工作的连续性和安全性。疑难病例讨论制度对诊断不明确或治疗效果不佳的病例进行多学科讨论。急危重患者抢救制度要求在最短时间内组织有效的抢救。术前讨论制度对手术方案、风险评估等进行充分讨论。死亡病例讨论制度对死亡病例进行全面分析，总结经验教训。查对制度防止医疗差错的发生，确保医疗行为的准确性。手术安全核查制度在手术麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行核对。手术分级管理制度根据手术难度和风险程度对手术进行分级管理。新技术和新项目准入制度确保新技术和新项目的安全性和有效性。危急值报告制度要求及时向临床科室报告危及患者生命的检查检验结果。病历管理制度规范病历的书写、保管和使用。抗菌药物分级管理制度合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。临床用血审核制度保障临床用血的安全和合理。

第四章医疗技术管理

医疗机构开展医疗技术服务，应当符合国家有关医疗技术管理的规定，严格掌握医疗技术的适应证和禁忌证。医疗技术分为禁止类技术、限制类技术和非限制类技术。禁止类技术是指安全性、有效性不确切，或存在重大伦理问题，或为已被淘汰的技术，医疗机构不得开展。限制类技术是指安全性、有效性确切，但技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件实施的技术。医疗机构开展限制类技术，应当按照国家有关规定进行备案或审批。非限制类技术是指除禁止类技术和限制类技术以外的其他医疗技术，医疗机构应当根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展，并对开展的医疗技术临床应用实施管理。医疗机构应当建立医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术的临床应用进行全程管理，包括技术评估、准入、应用、监督和退出等环节。医疗机构应当加强对医务人员的技术培训和考核，确保其具备开展相应医疗技术的能力。

第五章医疗质量控制

国家建立医疗质量控制中心，负责组织开展医疗质量控制工作。省级卫生健康主管部门可以根据本地区实际情况，设立省级医疗质量控制中心，负责本地区的医疗质量控制工作。医疗机构应当按照国家和地方有关规定，参加医疗质量控制活动，接受医疗质量控制中心的业务指导和质量考核。医疗质量控制中心应当制定医疗质量控制指标和标准，开展医疗质量监测和评价，定期发布医疗质量控制信息。医疗机构应当定期对本机构的医疗质量进行自我评价，分析存在的问题，采取改进措施。医疗机构应当建立医疗质量投诉和纠纷处理机制，及时处理患者及其家属的投诉和纠纷，分析原因，总结教训，改进医疗质量。

第六章病历与信息管理

医疗机构应当按照规定书写和保管病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。病历包括门（急）诊病历和住院病历，应当按照规定的格式和内容进行书写。医疗机构应当建立病历管理制度，加强病历的质量管理，定期对病历进行检查和评估。医疗机构应当加强医疗信息管理，建立健全医疗信息系统，保障医疗信息的安全