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2024医保规章制度内容

为了加强2024年医保管理，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，依据国家及地方相关法律法规和政策规定，特制定本医保规章制度。

参保管理

参保登记：用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医保经办机构申请办理医保登记。医保经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。用人单位的医保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医保经办机构办理变更或者注销医保登记。

参保缴费：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳医保费用，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的医保费用由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳医保费用的明细情况告知本人。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以直接向医保费征收机构缴纳医保费用。

就医管理

定点医疗机构选择：参保人员可根据自身需求和医保政策规定，在医保经办机构公布的定点医疗机构范围内选择就医机构。参保人员可以选择一定数量的基层医疗机构作为首诊机构，也可以根据病情需要直接选择其他定点医疗机构就诊。

就医流程：参保人员就医时，应持本人医保凭证（医保卡、医保电子凭证等）到定点医疗机构挂号、就诊、检查、治疗、取药等。就医过程中，应主动出示医保凭证，按照医疗机构的指引进行各项检查和治疗。

转诊转院：参保人员因病情需要转往异地就医的，应当按照当地医保政策规定办理转诊转院手续。未经转诊转院手续自行到异地就医的，医保报销比例可能会降低。

费用报销管理

报销范围：医保报销范围包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。具体报销范围按照国家和地方相关政策规定执行。

报销比例：不同类型的参保人员（职工医保、居民医保等）、不同等级的医疗机构、不同的医疗费用项目，其报销比例可能会有所不同。具体报销比例按照当地医保政策规定执行。

报销流程：参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于医保报销范围的，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算；属于个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算。参保人员在异地就医发生的医疗费用，先由个人垫付，然后按照当地医保政策规定的报销流程进行报销。

医保基金管理

基金筹集：医保基金由用人单位和个人缴纳的医保费用、政府财政补贴、基金利息收入等组成。医保经办机构应当按照规定及时、足额征收医保费用，并将征收的医保费用存入财政专户。

基金使用：医保基金应当专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。医保经办机构应当按照规定审核、支付参保人员的医疗费用，确保医保基金的合理使用。

基金监督：医保行政部门应当加强对医保基金的监督管理，建立健全医保基金监督管理制度，定期对医保基金的收支、管理情况进行监督检查。医保经办机构应当定期向社会公布医保基金的收支、管理情况，接受社会监督。

违规处理

参保人员违规处理：参保人员有下列行为之一的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）伪造、变造医保凭证或者冒用他人医保凭证就医、购药的；（2）通过虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的；（3）将本人的医保凭证交由他人冒名使用的；（4）重复享受医保待遇的；（5）利用医保基金购买生活用品等非医疗用品的。

定点医疗机构违规处理：定点医疗机构有下列行为之一的，由医保行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额一倍以上二倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（1）分解住院、挂床住院的；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；（6）将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的；（7）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；（8）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；（9）虚构医药服务项目的；（10）其他骗取医保基金支出的行为。

医保经办机构违规处理：医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给医保基金、参保人