药物警戒与用药安全.pptVIP

引发强烈过敏性反应。药名及肌注字样；但未通知医生开退药单和另行处方。男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射，护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏,不能用”。引发过敏性休克。青霉素皮试阳性,因标记不清而误行注射,药物治疗错误导致医疗事故实例（7）支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。男性哮喘患者,ECG示窦性动过速HR107次/分。医生处方：心得安10mgtid，服第1片5分钟后即“难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死。A—缺乏基本药理知识，违背临床用药禁忌。B药物治疗错误导致医疗事故实例（8）第1例急性肾功能衰竭病例发生于2006年4月24日5月1日,中山三医院向广州市ADR中心报告5月3日广州市ADR中心接到正式事件报告5月9日零晨，广州市药检所明确检出亮菌甲素含二甘醇5月11日，黑龙江药检所，未检出亮菌甲素含丙二醇而检出相应浓度二甘醇7天查出假药真象---药检奇迹,药物警戒成功案例齐二药“亮菌甲素”假药美国公司HaroldWotkins，1937年用二甘醇代替酒精做溶媒，配制磺胺酏剂用于治疗儿童感染性疾病11937年9～10月间，美国南方发现患肾功能衰竭病人大增,共发现358名病人死亡107人2成为20世纪影响最大药害事件之一3历史上的二甘醇事件(1)历史上的二甘醇事件(2)孟加拉国达卡地区医院收治不明原因儿童肾衰竭病人339名，其中236名死亡1990年1月---1992年12月病因追踪:病儿服用退热净酏剂厂家以二甘醇代替丙二醇生产退热净酏剂12341995～1997年，海地。87名儿童服用被二甘醇污染的退烧药物而死亡海地一家公司从德国进口退烧药物的原料药及赋形剂，被疑二甘醇污染所用原料药和赋形剂该海地公司总裁相信德国产品质量,未对这些原料进行检测德国公司从第三国进口原料药和赋形剂，最后追溯到生产厂，由于生产厂不配合调查而无果轻信、失职，酝成重大劣药药害事件历史上的二甘醇事件(2)历史上的二甘醇事件(3)1992年，阿根庭使用含二甘醇的propolissyrup治疗上呼吸道感染例发生代谢性酸中毒、肾损害其中15例死亡。1998年，印度36名儿童肾功能衰竭(大多数不足2岁,最小才两个月)33名死亡，证实服用含17.5％二甘醇的止咳糖浆此事件经3个月调查方被证实白血病患者鞘内注射氨蝶呤、阿糖胞苷后患者出现双下肢渐进性肌无力，伴尿便功能障碍和感觉功能障碍，严重者甚至下肢瘫痪，截止2007年9月初，此类不良事件病例已达110余例认定上海华联注射用甲氨蝶呤070405B、070502B两批号产品与此严重不良事件存在密切相关卫生部、SFDA9月14日公布上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的鞘内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起的药物损害事件，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷混入微量硫酸长春新碱自我药疗中的用药安全性—OTC临床用药安全的相对性对乙酰氨基酚—常用解热镇痛药长期重复大量应用可致肝损害中毒量：成人7.5g儿童150mg·kg-1一次量15g，80%出现肝损害龙胆泻肝丸一度作为OTC广泛应用，因内含关木通马兜玲酸，可引发致严重肾损害01药物治疗错误02(MedicationErrors)03是威胁临床用药安全04的重要因素之一药物治疗错误是ADEs的重要因素之一MedicationErrors是威胁临床用药安全的重要因素—美国报道每年因医疗差错(medicalerror)致死98，000例

（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）

—医疗差错中的20%与用药错误有关。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.BMJ2000;320:741）