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神经内科疑难病例讨论

一、病例介绍

(1)患者男性，45岁，主诉为反复发作性头痛伴意识丧失2年，加重1个月。患者2年前开始出现头痛，呈搏动性，位于右侧颞部，伴有恶心、呕吐，每次发作持续约30分钟至1小时，休息后可缓解。近1个月来，头痛发作频率增加，持续时间延长，伴有意识丧失，最长可达10分钟，发作时伴有肢体无力，但无言语不清、吞咽困难等症状。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无家族遗传病史。

(2)患者入院后，立即进行神经系统检查，发现患者神志清楚，言语流利，无神经系统定位体征。头部CT检查显示脑实质内未见明显异常，脑室系统未见扩大，中线结构居中。脑电图检查显示广泛轻度异常，未见癫痫波。血液检查包括血常规、肝肾功能、电解质等均正常。脑脊液检查压力正常，细胞计数、生化指标均正常。

(3)结合患者病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断为偏头痛伴有意识丧失。为进一步明确诊断，进行头部MRI检查，结果显示右侧颞叶内侧可见一囊性占位，边界清晰，周围脑组织水肿明显。增强扫描可见占位性病变呈轻度强化，考虑为脑膜瘤。患者随后接受了脑膜瘤切除术，术后病理诊断为良性脑膜瘤。术后患者头痛症状明显缓解，意识丧失未再发作。

二、初步诊断及治疗过程

(1)患者入院后，神经内科医生首先根据详细的病史询问和全面的体格检查，对患者进行了初步的诊断评估。患者的主诉为反复发作的头痛伴意识丧失，结合其详细的发作特点，包括头痛的部位、性质、伴随症状以及发作的频率和持续时间，医生初步排除了脑卒中和脑出血等急性脑血管疾病的可能性。考虑到患者发作时伴有意识丧失，且症状发作和缓解迅速，医生怀疑可能为偏头痛伴有意识丧失。为进一步明确诊断，医生安排了一系列辅助检查，包括血液常规、肝肾功能、电解质检查，以及脑电图（EEG）和头部影像学检查。

(2)在辅助检查结果回报后，发现患者的血液检查指标正常，脑电图显示广泛轻度异常，但未见癫痫波。头部CT检查未发现明显异常，而头部MRI检查则显示出右侧颞叶内侧一囊性占位，边界清晰，周围脑组织水肿明显。增强扫描显示占位性病变呈轻度强化，形态学上考虑为良性脑膜瘤。基于这些检查结果，结合患者的临床表现，初步诊断为偏头痛伴有意识丧失，以及右侧颞叶脑膜瘤。

(3)在初步诊断确定后，患者接受了外科手术治疗。手术在神经外科医生的指导下进行，通过显微镜下手术切除脑膜瘤。手术过程中，医生发现肿瘤与脑膜紧密相连，手术难度较大。经过大约3小时的精细操作，肿瘤被完全切除，包括与肿瘤粘连的脑膜组织。术后对患者进行了神经功能监测，以确保没有神经功能障碍的发生。患者术后恢复良好，头痛症状明显改善，意识丧失未再发作。术后病理检查证实为良性脑膜瘤。患者接受了后续的康复治疗，包括物理治疗和心理支持，以帮助其更快地恢复正常生活。

三、辅助检查结果分析

(1)患者血液检查结果显示，白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平在正常范围内。肝肾功能检查显示，血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和肌酐水平均在正常参考范围内。电解质检查包括钠、钾、氯、钙、镁等指标也均在正常水平。这些结果排除了患者患有严重感染、肝肾功能不全或电解质紊乱的可能性。

(2)脑电图（EEG）检查显示患者存在广泛轻度异常，但未见癫痫波。具体表现为α波活动减少，β波活动增多，以及部分区域出现θ波。这些改变可能与患者头痛发作时的脑电活动异常有关，但不足以确诊癫痫。脑电图结果提示患者可能存在一定程度的脑功能异常，需要进一步观察和评估。

(3)头部CT检查结果显示，患者脑实质内未见明显异常，脑室系统未见扩大，中线结构居中。然而，头部MRI检查发现右侧颞叶内侧有一囊性占位，边界清晰，周围脑组织水肿明显。增强扫描显示占位性病变呈轻度强化，形态学上考虑为良性脑膜瘤。MRI检查结果提供了肿瘤的准确位置、大小和形态，为后续的手术治疗提供了重要的影像学依据。此外，MRI检查还显示肿瘤与脑膜紧密相连，提示手术切除过程中可能需要特别小心，以避免损伤脑膜和周围神经。

四、临床经验分享与讨论

(1)在临床实践中，面对类似本病例的患者，我们通常会首先考虑头痛的病因。偏头痛是一种常见的原发性头痛，其特点是反复发作的搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。然而，本病例中的患者头痛伴随意识丧失，这一特征使得诊断过程变得复杂。通过对患者的详细病史询问和临床表现分析，我们认识到，除了偏头痛，还可能存在其他导致头痛和意识丧失的病因，如脑膜瘤、血管源性病变等。

(2)结合患者的头部MRI检查结果，我们发现右侧颞叶内侧的占位性病变，形态上符合良性脑膜瘤的特点。这一发现提示我们，在处理类似病例时，应充分考虑肿瘤的可能性，尤其是在头痛伴有意识丧失的患者中。据文献报道，脑膜瘤在神经外科