出院病历归档管理规定.docx

?一、总则

1.目的

为加强出院病历的规范化管理，确保病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗质量，促进医院信息化建设，特制定本规定。

2.适用范围

本规定适用于医院各临床科室、医技科室及相关部门在出院病历归档过程中的管理工作。

3.基本原则

出院病历归档工作应遵循及时、准确、完整、规范的原则，严格按照规定的流程和标准进行操作，确保病历资料能够真实反映患者的诊疗过程，便于医疗质量控制、医疗纠纷处理及医疗信息统计分析等工作。

二、出院病历的组成与要求

1.病历组成

出院病历一般包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.书写要求

-病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

-病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

-实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

三、出院病历的整理

1.整理流程

-患者出院后，责任护士应在[X]个工作日内完成病历的初步整理工作，包括检查病历资料是否齐全、完整，核对各项记录的准确性等。

-将病历资料按照住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等顺序排列整齐。

-对于纸张大小不一致的病历资料，应进行折叠或粘贴，使其规格统一，便于装订和保存。

2.资料补充与核对

-如发现病历资料有缺失或不完整的情况，责任护士应及时与相关科室或人员联系，进行补充。例如，检查检验报告未及时返回的，应催促相关科室尽快提供；手术记录、护理记录等书写不完整的，应请主管医生或护士补充完善。

-对病历中的各项记录进行核对，确保姓名、性别、年龄、住院号、诊断、治疗经过等信息准确无误。如有错误或疑问，应及时与主管医生沟通并更正。

3.电子病历与纸质病历的一致性核对

-在整理纸质病历的同时，应核对电子病历与纸质病历的一致性。电子病历的内容应与纸质病历完全一致，包括文字表述、数据记录、签字盖章等。

-发现电子病历与纸质病历不一致时，应及时查找原因并进行修改，确保两者信息的准确性和一致性。修改后应再次进行核对，直至完全一致。

四、出院病历的审核

1.审核人员及职责

-科室主任或副主任医师以上职称的医生负责对本科室出院病历进行审核。审核人员应具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，熟悉病历书写规范和医疗质量控制要求。

-审核人员的职责包括检查病历书写质量、诊疗过程的合理性、医疗行为的规范性等，确保病历资料符合相关规定和标准。对审核中发现的问题，应及时提出修改意见，并督促责任医生进行整改。

2.审核内容

-病历书写质量：检查病历的格式是否规范，字迹是否清晰，签名是否完整；各项记录的内容是否准确、完整、连贯，逻辑是否合理；有无错别字、涂改、伪造等情况。

-诊疗过程：审查诊断是否明确，治疗方案是否合理、有效；检查各项检查检验申请的必要性和合理性，检查结果是否与诊断相符；手术、操作等医疗行为是否符合规范，有无手术并发症等情况。

-医疗行为规范性：核实医嘱开具是否准确、及时，有无超剂量、超范围用药等情况；检查各项知情同意书的签署是否完整、规范，患者或其家属的签字是否真实有效。

3.审核记录与反馈

-审核人员应在病历审核单上详细记录审核意见，包括存在的问题、修改建议及审核时间等。审核单应附在病历中一并保存。

-将审核意见及时反馈给责任医生，责任医生应根据审核意见对病历进行修改完善。修改后的病历应再次提交审核，直至审核通过。审核通过后的病历方可进入归档程序。

五、出院病历的装订与编号