重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策.pptVIP

患者孔某，男，75岁主诉：间断心前区疼痛10年，劳力性呼吸困难1年，加重1日伴端坐呼吸。现病史：患者于10年因过度劳累出现心前区疼痛，为阵发性，持续数分钟可自行缓解，曾于我院行冠脉CT提示冠脉多支病变，未予干预，后规律口服阿司匹林等药物治疗。1年前出现劳力性呼吸困难，1日来症状加重于夜间出现突发性呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，发绀、倦怠、四肢冷。我院急诊就诊。病例1病例1既往史：2型糖尿病史20年，应用胰岛素强化治疗5年，血糖控制不佳。高血压病史8年，血压最高190/80mmHg，未规律服药。查体：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸22次/分,血压180/70mmHg。急性病容，被动体位，喘息状态双肺满布哮鸣音及中水泡音心界向左下偏大，心音低钝，心率132次/分,心尖部可闻第三心音奔马律及收缩期杂音腹软，肝脾未触及双下肢水肿（+）病例1辅助检查：心肌酶(-)、TnT0.1ng/ml，PaO262.9mmHg，PaCO228.7mmHg，SaO293.3%BNP1375pg/mlECG:V1-V6ST-T压低T波倒置。UCG:提示左室扩大，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能减低，二尖瓣关闭不全（中-重度）,LVEF35%。病例1床旁胸片提示肺水肿，右侧肋膈角不清，胸腔积液可能性大，心影增大。01病例102诊断心力衰竭（stageD)心功能Ⅳ级冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病3级极高危组2型糖尿病04030102存在冠心病、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗塞或高血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；HF的客观依据异常心电图，胸片肺淤血，床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血浆BNP水平增高；判断血压、心率、血氧状态、水钠潴留状态，评价血糖，血清肌酐、钾、钠离子水平；诊疗程序冠心病、高血压性心脏病HF冠心病、高血压性心脏病HF本例患者特点及治疗重点?通气方式的选择？冠心病、高血压性心脏病HF特征性表现：伴随血压增高突发性或难以缓解的持续性呼吸困难治疗氧疗（无创通气）镇静（吗啡）扩张血管联合利尿剂（硝普钠减轻前后负荷）无创通气1NIV在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷22008ESC3CPAP与BiPAPNIPPV降低死亡率与插管率吗啡诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。监测呼吸。常见恶心，可能需要止吐。注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留血管扩张剂2009ACC/AHACLASSⅡa，LevelC2008ESC2010中国建议在无（低血压症状、收缩压90mmHg或严重阻塞性瓣膜病）的AHF患者早期应用降低收缩压，减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力，改善呼吸困难症状，具有血压增高者首选硝普钠，不伴有血压增高者推荐硝酸酯类，对于心率明显增快的患者可使用乌拉地尔。静脉注射硝酸盐和硝普钠可应用于收缩压＞110mmHg的AHF患者谨慎应用于收缩压在90-110mmHg之间的患者对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的血管扩张剂—硝普钠”低血容量未纠正前;单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭;严重肝肾功能障碍者。禁忌症适应症冠心病、高血压性心脏病合并左心衰;主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF;重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时;慢性心衰急性恶化时;急性心梗心功能衰竭。重症心力衰竭诊治新进展

与急诊救治对策首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研急性心力衰竭前言是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征预后极差，急性心衰5年死亡率60%,急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多,治疗难度大冠心病57％心肌梗死35％高血压74％高血脂/血脂紊乱36％房颤31％慢性肾功能不全30％糖尿病44％COPD/哮喘31％病