问诊及全身状态检查.pptVIP

皮肤：有无苍白、潮红、发绀、黄染、水肿、色素沉着，皮肤温度、弹性，有无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布是否正常。2（耳前、耳后、乳突区、枕骨区、颈3后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋1淋巴结：全身或局部浅表淋巴结6活动度、瘘管、瘢痕等。5及、或大小、数目、压痛、硬度、4窝、滑车上、腹股沟及掴窝）未触问诊及一般检查问诊的重要性

是临床医生必须掌握的基本功是采集病史的重要手段对疾病的诊断和治疗有重要意义有助于对病情及预后的判断避免漏诊和误诊引导病人由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛。问诊的方法与技巧避免诱问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意礼仪礼节01一般项目6.个人史02主诉7.婚姻史03现病史8.月经生育史04既往史9.家族史05系统回顾问诊的内容姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：籍贯：陈述者与可靠性婚否：入院日期：民族：记录日期：一般项目01020304患者就诊时最突出的症状和持续时间，不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于1项时，应按发生时间先后顺序列出。一般不能超过20个字。主诉无症状病人（定期复诊病或定期治疗病）可写诊断，如：左乳腺癌根治术后×年，第×次化疗。例：肺结核2年，加重5天。溃疡病5年，加重1天。反复上腹痛3年，复发2天。发现血压高20年，眩晕拌胸闷1天。√间断发作晕厥9小时。√咳嗽咳痰20年，加重拌气促3天。√01是病史的主体部分，记述病人疾病02的发生、发展及演变的全过程。自起03病时第一个症状开始到本次就诊为止，04按时间先后顺序询问和记录。病史与05主诉必须联系紧密，时间相符。现病史：起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素。主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。重点描述以下几方面病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。诊疗过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。1一般情况：包括发病后精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。2对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。对病人过去的健康状况及首患疾病，尤其与现在疾病有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。12既往史0102头颅五官：有无视力障碍、耳聋耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。系统回顾区压痛、头晕及血压增高病史。循环系统：有无心悸、胸闷、心前嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史。消化系统：有无食欲不振，返酸、1泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史。2血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑，反复鼻衄、齿银出血等病史。内分泌及代谢系统：有无营养障碍、多饮、多尿、多食、怕热、多汗、消瘦史，有无闭经泌乳、肥胖等改第二性征变化及性格改变等。变，有无发育畸形、性功能改变、0102030405神经精神系统：有无头痛、眩晕、01耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障02碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉03异常、性格改变、记忆力和智力减04退及幻觉、妄想、情绪异常、精神05错乱史。06运动系统：有无关节肿痛、运动障

碍、痉挛、震颤，有无肌肉红、肿、01热、痛和活动障碍史。022019记录出生地、居住地、居住条件及012020其期限。生活饮食习惯，有无烟酒022021嗜好及用量。有无毒物、放射性物032022质、传染病患者接触史。04