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病例分析健康评估

一、病例摘要

(1)患者张某某，女，45岁，主诉为反复发作性头痛伴恶心呕吐2年，加重1个月。患者2年前开始出现头痛，多为双侧颞部搏动性疼痛，每次发作持续数小时至数天不等，伴有恶心呕吐，无视力障碍、意识丧失或肢体瘫痪等症状。曾于当地医院就诊，诊断为偏头痛，给予药物治疗，症状有所缓解。近1个月来，头痛发作频率增加，持续时间延长，夜间睡眠质量下降，严重影响日常生活和工作。

(2)患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。个人史方面，患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史中，母亲有偏头痛病史。患者职业为办公室文员，工作压力大，生活节奏快，睡眠质量不佳。

(3)患者入院前1周，因头痛加重伴恶心呕吐，就诊于我院急诊科。急诊查体：神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。神经系统检查：无偏瘫、失语、感觉障碍等阳性体征。头部CT检查未见明显异常。急诊诊断为偏头痛，给予静脉注射止吐药物及对症处理后，症状有所缓解。为进一步明确诊断，建议住院治疗。

二、病史采集

(1)患者李某某，男，32岁，因反复发作性左侧颞部头痛2年，加重1个月就诊。患者自诉头痛发作时疼痛程度为8分（根据疼痛视觉模拟评分法），疼痛性质为搏动性，发作频率约为每周2-3次。头痛多在清晨醒来时开始，持续时间为2-5小时。患者头痛发作时伴有恶心、呕吐，有时伴有畏光和畏声。患者曾于当地医院就诊，诊断为偏头痛，给予口服药物治疗后，症状有所缓解，但效果不稳定。

(2)患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。个人史方面，患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作压力较大，每日工作时间超过10小时，睡眠时间不足6小时。患者自述工作环境较为嘈杂，且长期处于紧张的工作状态。家族史中，母亲有偏头痛病史，姐姐也有类似症状。

(3)为进一步了解患者头痛发作的诱发因素，详细询问患者病史，发现患者在劳累、情绪波动、月经期、气候变化等情况下，头痛发作频率和严重程度均有所增加。患者曾尝试过多种治疗方法，包括药物治疗、按摩、理疗等，但效果均不理想。在询问过程中，患者提到在头痛发作期间，服用非甾体抗炎药（NSAIDs）后，头痛症状可以得到短暂缓解。此外，患者还提到在头痛发作期间，有短暂的视觉异常，如暗点、闪光等。

三、体格检查

(1)患者赵某某，男，45岁，入院时主诉头痛伴恶心呕吐。体格检查：神志清楚，精神萎靡，生命体征平稳。头部检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。面部对称，无眼睑下垂，结膜无充血，无溢泪。耳鼻喉检查：外耳道无分泌物，鼻道通畅，无异味。口腔检查：牙齿排列整齐，牙龈无红肿，无口腔异味。

神经系统检查：颈软，无抵抗感。Kernig征、Brudzinski征阴性。四肢活动自如，肌力5级。深浅感觉正常，腱反射对称，无病理征。患者头部无压痛，无头皮水肿，无头皮静脉怒张。颈软，无抵抗感，无颈项强直。心肺听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率80次/分钟，律齐，无杂音。腹部检查：腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(2)在进行详细神经系统检查时，发现患者左侧额颞部有轻压痛，无头皮水肿，无头皮静脉怒张。进行视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉和本体感觉检查，结果显示无异常。进行肌力、肌张力、深腱反射、共济运动和神经根压迫检查，均未发现异常。进行脑神经检查，包括动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经、面神经、听神经和舌咽神经，均未发现异常。

(3)进一步进行颈动脉搏动检查，发现颈动脉搏动有力，无杂音。心脏听诊：心率80次/分钟，律齐，心音清晰，无杂音。腹部检查：腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门和直肠检查：无肛门括约肌松弛，指诊未发现异常。进行脊柱检查，无畸形，无压痛，活动正常。进行四肢关节检查，无肿胀，无关节积液，活动正常。

四、辅助检查

(1)患者进行头部CT扫描，结果显示未见明显异常，无占位性病变，脑室系统正常，脑沟回清晰，中线结构居中。

(2)患者进行脑电图（EEG）检查，结果显示基本节律正常，未见癫痫样放电。

(3)患者进行颈椎MRI检查，结果显示颈椎退行性改变，未见明显压迫神经根或脊髓的病变。