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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
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第
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卫生许可证变更
受理编号：鲁卫消证申（2021）第号受理日期：年月日
消毒产品生产企业卫生许可证
变更申请表
申请单位申请日期
山东省卫生厅制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔、申请单位签章外，其他项目一律打印（a4规格纸张、中文用仿宋gb2312小三号，英文用12号字不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
5、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
申请单位
单位名称
变更内容
注册地址
法定代表人
（生产方式（生产项目生产类别
联系人原内容现内容生产工艺生产车间布局其它
固定电话及手机
申请变更理由：
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（签章）法定代表人（签字）
年月日年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打√）：
□1.《消毒产品生产企业卫生许可证》变更申请表。□2.市级卫生监督机构的技术指导意见
□3.单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、生产地址路名、路牌（非迁移厂址）变更的提供下列材料3.1工商营业执照复印件；
3.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料；□4生产方式、生产项目、生产类别变更的提供下列材料4.1.工商营业执照复印件
4.2生产场地使用证明（房屋产权证明或者租赁协议）
4.3生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）4.4产品生产工艺及流程图
4.5生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）4.6产品目录和产品标签说明书（市售或样稿）4.7消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件
4.8生产环境（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）和生产用水检测报告
4.9产品执行标准（国家标准或企业标准，执行国家标准的注明国标号）
□5.生产工艺变更提供下列材料
5.1生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）5.2产品生产工艺及流程图5.3生产设备清单□6.生产车间布局6.1生产车间布局图；
6.2生产环境测试报告（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）□7.《消毒产品生产企业卫生许可证》原件□8.省级卫生行政部门要求提供的其他材料
其他需要说明的问题
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字：年月日
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