患者发生用药错误应急预案.docx

?一、总则

1.目的

为有效预防、及时处理患者用药错误事件，最大限度地降低用药错误对患者造成的损害，保障患者用药安全，特制定本应急预案。

2.适用范围

本预案适用于医院内所有涉及患者用药过程中发生的用药错误事件的预防、报告、处理及相关管理活动。

3.基本原则

遵循预防为主、快速反应、科学处置、降低危害的原则，确保在用药错误事件发生时能够迅速、有效地采取措施，保障患者生命健康。

二、组织机构及职责

1.应急指挥小组

成立以医院院长为组长，分管副院长为副组长，药学部、医务部、护理部、质量管理部门等相关科室负责人为成员的应急指挥小组。负责全面指挥和协调用药错误事件的应急处置工作；制定应急处置策略；决策重大事项；向上级主管部门报告事件情况等。

2.药学部

-负责对用药错误事件进行药学专业分析，查找原因，提出针对性的改进措施；

-协助临床科室对患者进行紧急救治，提供药学技术支持，如药物不良反应监测、药物相互作用评估等；

-负责对全院药师进行用药安全知识培训，提高药师的专业水平和风险防范意识。

3.医务部

-组织协调相关临床科室对用药错误患者进行紧急会诊和救治，调配医疗资源；

-对用药错误事件进行调查，界定事件性质，提出处理意见；

-负责与上级卫生行政部门沟通协调，及时汇报事件进展情况。

4.护理部

-加强护理人员用药安全培训，规范护理人员用药操作流程；

-负责监督护理人员在给药过程中的执行情况，确保准确、安全给药；

-组织护理人员对用药错误患者进行护理观察和记录，配合医生进行救治。

5.质量管理部门

-对用药错误事件进行质量跟踪和评估，分析事件发生的系统原因，提出改进建议；

-将用药错误事件纳入医院质量考核指标体系，督促各部门落实改进措施，持续改进医院用药安全管理水平。

三、预防措施

1.加强药学服务

-药师应严格审核医嘱，对存在疑问的医嘱及时与医生沟通确认，避免错误医嘱进入执行环节。

-开展用药咨询服务，为患者及家属提供准确的用药指导，包括药物的用法用量、注意事项、不良反应等。

-定期对临床用药情况进行分析评估，向临床科室反馈药物使用中的问题和建议，促进合理用药。

2.规范医嘱开具与传递

-医生应严格按照《处方管理办法》等相关规定开具医嘱，确保医嘱内容准确、完整、清晰。

-建立有效的医嘱传递流程，加强医护之间的沟通与协作，避免医嘱传递错误或遗漏。

-推行电子医嘱系统，减少手写医嘱带来的错误风险，同时利用系统的提醒功能，对医嘱录入的准确性进行实时监控和提示。

3.严格药品管理

-药房应严格执行药品采购、验收、储存、养护等管理制度，确保药品质量合格、数量准确、储存条件符合要求。

-按照药品的剂型、规格、有效期等进行分类存放，设置明显的标识，避免药品混淆。

-建立药品效期管理制度，定期对药品效期进行检查和清理，防止过期药品发出。

4.强化护理操作规范

-护理人员应严格遵守给药操作规程，认真执行三查七对制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

-在给药过程中，应仔细核对患者身份，询问患者姓名，确认无误后再行给药。

-对于特殊药物，如高浓度电解质、化疗药物等，应严格按照规定的输注速度和方法进行给药，并加强观察。

5.加强人员培训

-定期组织全院医护人员进行用药安全知识培训，包括用药错误的危害、预防措施、应急处理方法等，提高医护人员的安全意识和业务水平。

-针对新入职医护人员、进修人员等进行专项培训，确保其熟悉用药安全相关制度和流程。

-开展案例分析讨论活动，通过分析实际发生的用药错误案例，吸取教训，增强医护人员的风险防范能力。

四、用药错误的识别与报告

1.用药错误的识别

-医护人员在用药过程中发现以下情况，应警惕用药错误的发生：

-患者出现与用药目的不符的异常反应，如过敏、严重不良反应等；

-药物剂量、剂型、给药途径等与医嘱不符；

-用药时间错误，如提前或延迟给药；

-患者身份识别错误导致用药错误；

-药品标签不清、药品混淆等情况。

-药师在审核医嘱、调配药品、发放药品等环节发现用药错误隐患时