基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表.docxVIP

?一、目的

为加强基层医疗机构医院感染管理，规范医院感染防控工作，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本自查及督查表，用于基层医疗机构对自身医院感染管理工作进行自查以及上级部门对基层医疗机构进行督查。

二、适用范围

本自查及督查表适用于各类基层医疗机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等。

三、自查及督查内容与标准

（一）组织管理

1.医院感染管理组织

-成立医院感染管理委员会，有明确的人员组成和职责分工。（查看文件、会议记录）

-医院感染管理部门或专（兼）职人员配备符合要求，能履行相应职责。（查看人员资质、工作记录）

2.制度建设与落实

-制定完善的医院感染管理规章制度，包括医院感染监测、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等制度。（查看制度文件）

-定期对医务人员进行医院感染管理知识培训，有培训计划、记录和考核。（查看培训资料、考核试卷）

-医院感染管理各项制度得到有效落实，无违规行为。（现场查看、询问医务人员）

（二）医院感染监测

1.病例监测

-开展医院感染病例监测，及时发现、报告和控制医院感染病例。（查看病例报告记录、监测数据）

-医院感染发病率、漏报率符合相关要求。（计算发病率和漏报率）

2.环境卫生学监测

-按照规定的频次和项目对重点部门（如手术室、产房、口腔科、检验科等）的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测。（查看监测报告）

-监测结果符合卫生标准要求，对不合格情况有分析、整改措施及跟踪记录。（查看整改资料）

（三）消毒隔离

1.消毒灭菌

-医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合规范要求，有消毒灭菌设备及记录。（查看设备运行记录、消毒灭菌登记）

-一次性使用医疗用品管理规范，用后按规定进行毁形、消毒和无害化处理。（查看销毁记录）

2.隔离措施

-对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者实施隔离措施，有标识和相应的隔离设施。（现场查看）

-医务人员掌握隔离技术，在接触不同患者或同一患者不同部位时能正确更换手套和洗手。（现场考核）

（四）无菌操作

1.手术及侵入性操作

-手术及侵入性操作前，医务人员严格掌握适应证，认真执行无菌操作原则。（查看手术记录、操作流程）

-手术器械、敷料等物品灭菌合格，术中遵循无菌技术操作规范。（查看器械灭菌标识、术中观察）

2.注射、输液操作

-注射、输液时严格执行无菌操作规程，一人一针一管一用一灭菌，使用合格的一次性注射器和输液器。（现场查看操作过程）

-配药、加药操作在清洁、宽敞的环境中进行，有空气消毒措施。（现场查看配药环境）

（五）医疗废物管理

1.分类收集

-医疗废物分类收集方法正确，有明显的分类标识。（现场查看收集情况）

-感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物分别收集，不得混放。（现场查看）

2.暂存与转运

-医疗废物暂存点设施符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。（现场查看暂存点）

-医疗废物定期交由有资质的单位集中处置，有交接登记记录。（查看交接记录）

（六）医务人员职业防护

1.防护用品配备

-根据不同岗位需求，为医务人员配备必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。（查看防护用品配备清单、库存）

-防护用品质量合格，能满足防护要求。（查看产品资质证明）

2.职业暴露处理

-制定医务人员职业暴露应急预案，有报告流程和处理措施。（查看应急预案文件）

-发生职业暴露后，能及时进行局部处理，并按规定报告、登记和随访。（查看报告记录、随访资料）

四、自查及督查方法

1.文件查阅：查阅医院感染管理相关文件、制度、记录、报告等资料。

2.现场查看：实地查看医院感染防控措施落实情况，包括科室布局、消毒隔离设施、无菌操作过程、医疗废物管理等。

3.人员访谈：与医务人员、医院感染管理专（兼）职人员等进行交谈，了解其对医院感染管理知识的掌握和工作执行情况。

4.考核测试：对医务人员进行医院感染管理知识考核和无菌操作技能测试。

五、自查及督查结果记录与反馈

1.记录：将自查及督查过程中发现的问题详细记录在检查表中，包括问题描述、发现部门或人员、存在问题的具体表现