麻醉药理学 阿片类镇痛药及其拮抗药.ppt

临床应用1.镇痛：对各种疼痛均有效用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛镇痛作用镇静作用扩张血管作用内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）椎管内镇痛2.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡机制：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷镇静作用，消除恐惧不安，减轻心脏负荷降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难——伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用3.止泻：用于各型腹泻以减轻症状。常用阿片酊、复方樟脑酊对细菌性痢疾，应合用抗生素4.麻醉前给药、复合麻醉用药不良反应1.一般不良反应：恶心，呕吐，眩晕；嗜睡，偶见烦躁不安；便秘；排尿困难，尿潴留；胆绞痛；呼吸抑制，颅内压升高；体位性低血压。2.耐受性、成瘾性连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5d）最终成瘾，一旦停药则出现戒断症状戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等甚至造成社会危害停药6～10h出现戒断症状，36～48h最严重，5d大部分症状消失2.耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。戒断症状可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关——可乐定拮抗脱瘾治疗：脱毒（替代疗法）——美沙酮康复回归社会3.急性中毒：用量过大引起中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）血压下降，紫绀、尿少、体温下降呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。抢救措施：纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。对症治疗：给氧、人工呼吸、补液六、禁忌症新生儿、婴儿禁用于孕妇、产妇、哺乳妇——对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程禁用于支气管哮喘及肺心病患者——呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩颅脑外伤、颅内压增高者禁用(脑血管扩张)肝功能不全者慎用；胆绞痛者不能单独使用诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁pethidine,dolantin）芬太尼（fentanyl）及其衍生物美沙酮二氢埃托啡哌替啶Pethidine,dolantin中枢神经系统:作用于CNS的μ阿片受体，产生镇静及镇痛作用。少数患者有欣快感——镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间仅2~4h成瘾性较吗啡慢而轻呼吸抑制作用较弱；对咳嗽中枢抑制较轻易致眩晕、恶心、呕吐有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用平滑肌中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用较少引起尿潴留可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱大剂量时可收缩支气管平滑肌；治疗量不产生该效果不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，不延长产程心血管系统扩张血管，引起体位性低血压抑制呼吸，导致CO2蓄积，脑血管扩张，ICP升高药理作用临床应用1.镇痛：用于各种剧痛对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等产妇临产前2~4小时内不宜使用哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感临床应用2.心源性哮喘：（可替代吗啡）扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷消除恐惧不安情绪，减轻心脏负荷降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难3.麻醉前给药及人工冬眠：哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂不良反应1.一般不良反应：眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，心悸，呼吸抑制无便秘和尿潴留不缩瞳2.急性中毒偶尔出现阿托品样症状：瞳孔散大、心动过速、烦躁等中毒出现兴奋症状时，纳洛酮可使其加重，宜用地西泮或巴比妥类药物解除3.久用可成瘾4.禁忌症同吗啡芬太尼及其衍生物芬太尼fentanyl舒芬太尼sufentanyl阿芬太尼alfentanyl瑞芬太尼remifentanyl——被誉为21世纪的阿片类药药理作用镇痛作用：（以芬太尼为1）衍生物镇痛强度持续时间芬太尼11（30min）阿芬太尼