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项目编号：
杭州市公共建筑能效提升
示范项目申报书
示范项目名称：
申报单位（盖章）：
属地建设行政主管部门：
实施起止年限：
申报时间：
填表说明
1.申报表一律采用A4规格纸双面打印，一式两份（公共机构节能改造项目应提供三份），同时上报电子版，每项内容打印不完，可加页；
2.示范项目申报单位应为项目的所有权人或其授权委托的使用权人，并可联合设计、施工、节能服务机构等单位共同申报；当项目采用合同能源管理模式时，开展合同能源管理的节能服务机构需同时申请；表中填报的单位均为示范项目实施相关单位，非特指项目原建设相关单位。
3.建筑面积指申报项目的总建筑面积，需与房产证、不动产权利登记证书或其他能证明项目建筑面积的测绘资料一致。改造面积指实施节能改造部分的面积（一般为估算数）。
4.“项目实施计划”中的“实施阶段”应分别填写各改造阶段的具体起止时间；
5.项目起止时间应按照“年/月”的顺序填写，例如：“2021.01—2021.06”；
6．每项改造内容的预期节能率累计相加，考虑节水率折算为节能率后即项目预期综合节能率。计算节能率时分子为该项改造内容产生的年节能量，分母为改造前建筑综合年能耗。
7.请严格按照填表说明认真填写，做到情况属实。
一、项目基本信息
1.项目名称
2.项目地址
3.竣工年份
建筑层数
4.建筑功能
□国家机关办公建筑□社会写字楼建筑
□商场建筑□宾馆饭店建筑
□医疗卫生建筑□文化教育建筑
□体育建筑□工业建设项目中的办公和辅助建筑
□其他建筑
5.供热方式
□集中供热□分户采暖□无
6.供冷方式
□集中供冷□分户供冷□无
7.建筑面积（m2）
改造面积（m2）
8.节能改造预计总投资额（万元）
综合改造增量成本（元/m2）
9.改造后预期综合节能率（%）
改造后预期年节能量（吨标准煤）
10.综合能耗指标
（千克标准煤/m2）
改造前
改造后
11.改造投资模式
□合同能源管理模式□自筹资金□其他
12.碳排放计算
改造前
改造后
碳排放量（kgCO2）
单位面积碳排放强度（kgCO2/m2）
13.改造内容（可多选）
预期节能率（%）
改造成本预算（元/m2）
□外围护结构
□照明与插座系统
□供暖通风空调系统
□供配电及动力系统
□给排水系统改造
□可再生能源利用
□能耗监测和分项计量系统（必选）
□节水率折算节能率
□其他
14.建设单位（指本次改造项目）
名称
地址
项目联系人
联系电话
传真
15.设计单位（指本次改造项目）
名称
地址
项目负责人
联系电话
传真
16.施工单位（指本次改造项目）
名称
地址
项目联系人
联系电话
传真
17.监理单位（指本次改造项目）
名称
地址
项目联系人
联系电话
传真
18.节能服务机构
名称
地址
项目联系人
联系电话
传真
二、节能改造方案及示范内容简介
（内容必须包括：建筑及设备现状、碳排放计算分析、能耗分析现状、能耗使用中存在的问题及原因分析、初步拟定的改造总体方案、预期节能率分析等）
三、项目创新点、推广价值和综合效益分析介绍
（内容包括：示范创新点、节能改造工程项目投资和增量成本概算、推广价值、资金落实情况）
四、项目进度计划及安排
阶段
起止时间（年月）
实施内容
实施阶段
项目验收
五、示范工程申报单位意见（联合申报单位需共同盖章）
盖章
负责人：年月日
六、区、县（市）住建局审查意见
盖章
年月日
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