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膽道外科

2/90膽道解剖生理

3/90膽管系統?左右肝管:左肝管長2.5-4cm，右肝管1-3cm，直徑均為0.3cm。肝總管:長2～4cm，直徑0.4～0.6cm。術中注意識別副肝管(肝膽管匯合異常)。膽總管:長7～9cm，直徑0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行，70％與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開口於十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有Oddi括約肌圍繞，可控制膽汁、胰液的排出。結石易嵌頓於此。

4/90膽囊膽囊呈梨形長8～12cm，寬3～5cm，容積40～60ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結石常嵌頓於此。膽囊管長2～3cm，直徑0.3cm，其內有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調節膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術中應予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈流入門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣構成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區。

5/90膽囊管開口變異

6/90膽囊的生理濃縮儲存:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經→收縮分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時膽紅素被除數吸收，無色粘液呈白膽汁稱膽囊積水。膽囊排空與進食的種類和數量有關小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經時膽囊收縮，Oddi氏括約肌鬆弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮

7/90膽管生理功能輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質，碳酸氫鈉以中和胃酸易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除後表現出明顯的代償分泌粘液保護膽管粘膜免受膽汁侵蝕。

8/90膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質和電解質。PH6.0~8.8膽汁的分泌:肝臟分泌800~1000ml/d迷走神經興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁抑制腸道內細菌和內毒素生成中和胃酸

9/90膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝迴圈。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉澱結晶形成膽固醇結石。大腸桿菌產生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結合成不溶於水的膽紅素鈣，沉澱後即成為膽色素結石。

10/90

11/90膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用於膽道結石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結石的準確率為92～98%。術中B超引導手術取石。

13/90X線檢查腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經皮肝穿刺膽管造影(PTC)內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術中膽道鏡檢、造影

14/90口服法膽囊造影口服碘番酸片，藥物經肝隨膽汁排出，進入膽囊濃縮後可顯示膽囊陰影。脂肪餐後可觀察膽囊的收縮情況。適應症:慢性膽囊炎、膽囊結石、息肉、腫瘤檢查前3天少食產氣食物，檢查前日午餐高脂、晚餐無脂。檢查前晚8時起服碘番酸1片(0.5g)，以後每5分鐘服1片，共6片。服藥後禁食12h攝第1張，14h攝第2張，吃兩個油煎蛋(脂肪餐)後30-60分鐘攝攝3片。急性膽囊炎禁忌此項檢查。檢查中禁服瀉劑。

15/90靜脈法膽道造影適應症:膽管疾病、口服膽囊造影失敗、膽囊已切除者檢查前少食產氣食物，檢查前日午餐高脂。檢查前晚服緩瀉劑、檢查日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗。30％膽影葡胺20ml於10分鐘內靜脈均勻、緩慢注入，注入後20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影後進食脂肪餐，餐後30-60分鐘拍片。碘過敏、急性膽囊炎、嚴重肝功能損害、甲狀腺功能亢進者禁忌。

16/90經皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:瞭解膽道梗阻及病變部位，必要時PTCD。適應症:梗阻性黃疸ERCP失敗、術後黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內膽管擴張。準備:查出凝血時間、血小板、凝血酶原時間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日