痫病住院病历模板范文.docxVIP

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痫病住院病历模板范文

一、基本资料

患者姓名:[姓名]

性别:[性别]

年龄:[年龄]

职业:[职业]

婚姻状况:[婚姻状况]

民族:[民族]

籍贯:[籍贯]

现住址:[详细住址]

入院日期:[具体日期]

记录日期:[具体日期]

病史陈述者:患者本人(若不是需说明关系)

可靠程度:可靠

主诉:反复抽搐发作[X]年,再发[X]天。

现病史:患者于[具体年份]无明显诱因下首次出现抽搐发作,表现为突然意识丧失,双眼上翻,口吐白沫,四肢强直阵挛,持续约[X]分钟后自行缓解,发作后自觉头痛、乏力,对发作过程无记忆。此后上述症状时有发作,发作频率约[X]次/年,曾于当地医院就诊,诊断为“癫痫”,具体治疗不详,症状控制不佳。近[X]天来,患者发作次数增多,约[X]次/天,为求进一步诊治收入我科。本次发作以来,患者精神、睡眠差,食欲欠佳,大小便正常。

既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,预防接种史随当地。

二、体检结果

体温:[X]℃

脉搏:[X]次/分

呼吸:[X]次/分

血压:[X]/[X]mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧呼吸运动一致,呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处,心率[X]次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如,肌力、肌张力正常,双侧腱反射对称存在,病理反射未引出。

辅助检查报告

1.脑电图:发作间期可见双侧额、颞叶散在棘波、尖波发放;发作期可见双侧同步性棘慢波节律。

2.头颅MRI:未见明显异常。

3.血常规:白细胞[X]×10?/L,中性粒细胞百分比[X]%,血红蛋白[X]g/L,血小板[X]×10?/L。

4.肝肾功能、电解质:均正常。

5.凝血功能:正常。

三、诊断结论

癫痫(全面性强直-阵挛发作)

治疗计划

1.药物治疗:给予丙戊酸钠缓释片口服,初始剂量[X]g,每日[X]次,根据血药浓度及发作控制情况调整剂量;同时给予维生素B6口服,以预防丙戊酸钠引起的周围神经炎。

2.对症支持治疗:保证患者充足的睡眠和休息,避免情绪激动和劳累,加强营养支持,维持水、电解质平衡。

3.监测:定期复查脑电图、血常规、肝肾功能、血药浓度等,观察药物疗效及不良反应。

四、病程记录

[日期1]患者入院第1天,神志清楚,精神差。今日完善相关检查,向患者及家属交代病情,告知癫痫的诊断、治疗方法、注意事项及可能出现的不良反应,患者及家属表示理解并配合治疗。目前给予丙戊酸钠缓释片口服抗癫痫治疗,继续观察病情变化。

[日期2]患者入院第2天,仍有发作,发作频率较前无明显变化。复查血常规、肝肾功能未见明显异常。继续当前治疗方案,加强心理护理,安慰患者及家属,缓解其紧张情绪。

[日期3]患者入院第3天,发作次数较前减少,精神状态较前好转。血药浓度结果回报,丙戊酸钠血药浓度在正常治疗范围内。继续目前治疗,嘱患者按时服药,避免漏服。

[日期4]患者入院第4天,未再出现抽搐发作,患者及家属情绪明显好转。继续观察病情,定期复查相关指标。

护理记录

[日期1]患者入院,热情接待患者及家属,安置床位,测量生命体征,协助医生完成体格检查。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及责任医护人员。告知患者癫痫发作时的急救措施及注意事项,如避免强行按压肢体、保持呼吸道通畅等。加强巡视,观察患者有无发作先兆。

[日期2]患者发作时,立即将患者平卧,头偏向一侧,解开衣领及腰带,清除口腔分泌物,防止窒息。给予吸氧,遵医嘱给予地西泮静脉注射控制发作。发作停止后,安慰患者及家属,做好心理护理。

[日期3]协助患者做好生活护理,保持皮肤清洁干燥,防止压疮发生。督促患者按时服药,观察药物不良反应,如有无头晕、乏力、恶心、呕吐等。

[日期4]鼓励患者适当活动,增强体质。向患者及家属进行健康教育,讲解癫痫的病因、治疗、预防等知识,提高其自我管理能力。嘱患者出院后定期复诊,按时服药,避免诱发因素。

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