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痫病住院病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）

可靠程度：可靠

主诉：反复抽搐发作[X]年，再发[X]天。

现病史：患者于[具体年份]无明显诱因下首次出现抽搐发作，表现为突然意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直阵挛，持续约[X]分钟后自行缓解，发作后自觉头痛、乏力，对发作过程无记忆。此后上述症状时有发作，发作频率约[X]次/年，曾于当地医院就诊，诊断为“癫痫”，具体治疗不详，症状控制不佳。近[X]天来，患者发作次数增多，约[X]次/天，为求进一步诊治收入我科。本次发作以来，患者精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随当地。

二、体检结果

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.脑电图：发作间期可见双侧额、颞叶散在棘波、尖波发放；发作期可见双侧同步性棘慢波节律。

2.头颅MRI：未见明显异常。

3.血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

4.肝肾功能、电解质：均正常。

5.凝血功能：正常。

三、诊断结论

癫痫（全面性强直-阵挛发作）

治疗计划

1.药物治疗：给予丙戊酸钠缓释片口服，初始剂量[X]g，每日[X]次，根据血药浓度及发作控制情况调整剂量；同时给予维生素B6口服，以预防丙戊酸钠引起的周围神经炎。

2.对症支持治疗：保证患者充足的睡眠和休息，避免情绪激动和劳累，加强营养支持，维持水、电解质平衡。

3.监测：定期复查脑电图、血常规、肝肾功能、血药浓度等，观察药物疗效及不良反应。

四、病程记录

[日期1]患者入院第1天，神志清楚，精神差。今日完善相关检查，向患者及家属交代病情，告知癫痫的诊断、治疗方法、注意事项及可能出现的不良反应，患者及家属表示理解并配合治疗。目前给予丙戊酸钠缓释片口服抗癫痫治疗，继续观察病情变化。

[日期2]患者入院第2天，仍有发作，发作频率较前无明显变化。复查血常规、肝肾功能未见明显异常。继续当前治疗方案，加强心理护理，安慰患者及家属，缓解其紧张情绪。

[日期3]患者入院第3天，发作次数较前减少，精神状态较前好转。血药浓度结果回报，丙戊酸钠血药浓度在正常治疗范围内。继续目前治疗，嘱患者按时服药，避免漏服。

[日期4]患者入院第4天，未再出现抽搐发作，患者及家属情绪明显好转。继续观察病情，定期复查相关指标。

护理记录

[日期1]患者入院，热情接待患者及家属，安置床位，测量生命体征，协助医生完成体格检查。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及责任医护人员。告知患者癫痫发作时的急救措施及注意事项，如避免强行按压肢体、保持呼吸道通畅等。加强巡视，观察患者有无发作先兆。

[日期2]患者发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领及腰带，清除口腔分泌物，防止窒息。给予吸氧，遵医嘱给予地西泮静脉注射控制发作。发作停止后，安慰患者及家属，做好心理护理。

[日期3]协助患者做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，防止压疮发生。督促患者按时服药，观察药物不良反应，如有无头晕、乏力、恶心、呕吐等。

[日期4]鼓励患者适当活动，增强体质。向患者及家属进行健康教育，讲解癫痫的病因、治疗、预防等知识，提高其自我管理能力。嘱患者出院后定期复诊，按时服药，避免诱发因素。