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晚期心力衰竭的识别和干预时机的抉择

【摘要】心力衰竭是目前全世界医疗系统面临的热点问题之一，是我国医疗卫

生体系面临的新挑战，如何准确识别晚期心力衰竭并及时启动转诊治疗是其防治

的核心环节。心脏移植和左心室辅助装置的发展改善了晚期心力衰竭患者的生存

率。尽管近年来我国在心力衰竭诊疗规范化方面已有所改进，但仍存在诊疗不足、

治疗不当及治疗过度等现象。因此，亟待建立和完善规范化的心力衰竭诊疗模式，

以达到医疗成本的合理化控制和改善晚期心力衰竭的远期预后。该文对晚期心力

衰竭的识别和干预时机进行探讨，旨在为临床上晚期心力衰竭患者的治疗提供经

验。

【关键词】心力衰竭；诊断；心脏移植；心室辅助装置

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有患病率高、病死率高、再

住院率高等特点，是目前全世界医疗系统面临的热点问题之一［1］。我国心力

衰竭流行病学调查必威体育精装版结果显示，35岁以上居民的患病率为1.3%，估计现有心

力衰竭患者约890万［2］。随着人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、

肥胖等慢性病患病率增加，心力衰竭患病率呈持续升高趋势，已成为严重影响居

民健康的重要公共卫生问题，是我国医疗卫生体系所面临的新挑战［3］。本文

对晚期心力衰竭的识别和干预时机进行探讨。

一、心力衰竭的分期

传统的纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级

主要根据患者症状进行分级，无法精确指导治疗策略。2001年美国心脏病学会

（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美国心脏协会（AmericanHeart

Association，AHA）将心力衰竭分为A、B、C、D四期，强调早期、全面干预心

血管事件。A期为有心力衰竭危险，但无结构性心脏疾病和心力衰竭症状。B期

为有结构性心脏疾病，但无心力衰竭症状。C期为有结构性心脏疾病，且既往或

当前有心力衰竭症状。D期为晚期（又称为终末期）心力衰竭，需特殊治疗。

ACC/AHA分期是NYHA心功能分级的补充，但不能替代NYHA心功能分级，二

者均可呈动态过程。随着对治疗的反应和（或）疾病进程不同，NYHA心功能分

级可上下变动。ACC/AHA分期亦可随心脏重构加重而进展，随心脏重构减轻而好

转。

随着心力衰竭研究的不断深入，2021年美国心力衰竭学会、欧洲心脏学会

心力衰竭协会和日本心力衰竭学会联合发布了心力衰竭通用定义和分类［4］，

在原ACC/AHA分期的基础上重新修订了心力衰竭的A~D分期：A期为心力衰竭风

险期，B期为心力衰竭前期，C期为心力衰竭期，D期为晚期心力衰竭。将A期

和B期描述为心力衰竭前阶段而非心力衰竭阶段，既表达了心力衰竭风险的连续

性，又鼓励发现更多的心力衰竭预防方法。

二、晚期心力衰竭的定义

晚期心力衰竭的定义为轻微劳累或休息时出现心力衰竭的严重体征或症状，

对指南指导的药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）不耐

受，或者尽管接受了最大程度的药物治疗，仍出现难治性症状，伴或不伴复发性

住院治疗［5］。

每年约5%的心力衰竭患者会进展至晚期阶段［6］。晚期心力衰竭患者的预

后极差，12个月内2次因心力衰竭住院的患者1年死亡率40%；需要持续静脉

输注正性肌力药物，或者因低血压或肾脏不耐受无法使用血管紧张素转换酶抑制

剂类药物的心力衰竭患者1年死亡率50%［7-8］。

对于晚期心力衰竭患者，传统的治疗手段已失去作用，需要考虑高级治疗措

施，例如心脏移植或左心室辅助装置。2021AHA晚期心力衰竭患者及时适当转诊

指南提出2步流程以指导晚期心力衰竭的识别，并评估转诊到高级心力衰竭中心

的潜在益处［9］。

三、晚期心力衰竭的诊断

1.晚期心力衰竭的临床线索［9］：（1）依赖正性肌力药物；（2）左心室

射血分数≤25%，特别是伴有超声心动图上的高危特征（Ⅲ级或Ⅳ级舒张功能障

碍）及严重的右心室功能障碍，或是尽管尝试解除充血，但仍存在肺动脉压升高

或严重二尖瓣反流；（3）12个月内因失代偿性心力衰竭住院或急诊就诊2次以

上；（4）持续的NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级症状，包括疲劳和意识模糊；（5）

高风险生物标志物特征，如低钠血症、利钠肽或肌钙蛋白升高；（6）利尿剂剂

量增加（如呋塞米160mg/d）或尽管增加利尿剂剂量仍持续水肿；（7）由于低

血压（收缩压90mmHg，1