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2025年医疗机构自查报告(2)

一、自查背景与目的

随着我国医疗行业的发展和医疗改革政策的深入推进，医疗机构在提供医疗服务的过程中，面临着不断提高服务质量和保障患者安全的压力。为了贯彻落实国家关于医疗机构规范管理的相关要求，提高医疗机构的自我监督能力，我们单位决定于2025年在全院范围内开展医疗机构自查活动。本次自查活动的背景主要是为了全面评估我院在医疗服务、医疗质量、医疗安全等方面的现状，找出存在的问题和不足，从而为我院下一步的工作改进和提升提供有力依据。

自查的目的在于确保医疗服务质量和医疗安全，提高医疗服务水平，具体目标如下：

(1)严格遵守国家关于医疗机构的各项法律法规，确保医疗服务合法合规进行。

(2)全面排查医疗质量管理体系中存在的问题，强化医疗质量管理，提高医疗服务的科学性和规范性。

(3)加强对医疗安全风险的识别和控制，降低医疗差错事故发生率，切实保障患者的生命安全。

此外，通过此次自查活动，我们还希望进一步提升我院员工的法制意识、责任意识和质量意识，形成全员参与、共同提高的良好氛围，为推动我院医疗事业的持续健康发展奠定坚实基础。

二、自查内容与方法

(1)自查内容方面，我们主要围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理四个方面展开。首先，对医疗质量进行检查，包括临床路径执行情况、临床诊疗规范执行情况、病历书写质量、医嘱执行情况等，通过数据分析，发现近一年内我院的病历书写合格率达到了98%，临床路径执行率达到95%。同时，通过对医疗安全风险的排查，我们发现去年发生的医疗差错事故中有70%是由于医护人员操作不规范引起的，针对这一情况，我们制定了相应的操作规范培训计划。

(2)在医疗安全方面，自查重点包括药品管理、器械管理、消毒隔离、患者安全管理等。通过对药品管理的自查，我们发现库存药品的过期率为0.5%，低于国家规定的1%标准。在器械管理方面，通过对医疗器械的定期检查，确保了医疗器械的完好率达到了99%。在消毒隔离方面，我们严格执行消毒隔离制度，对手术室、换药室等高风险区域进行严格监控，确保了医院感染发生率控制在0.1%以下。在患者安全管理方面，通过实施患者安全目标管理，有效降低了患者跌倒、坠床等意外事件的发生率。

(3)在医疗服务方面，自查内容涉及门诊服务、住院服务、医患沟通、预约挂号等。在门诊服务方面，我院实行了“一站式”服务，简化了就诊流程，患者平均等待时间缩短至30分钟。在住院服务方面，通过优化病房环境，提高护理服务质量，患者满意度达到90%。在医患沟通方面，我们实施了医患沟通培训，要求医护人员掌握良好的沟通技巧，有效提高了医患关系。在预约挂号方面，我院实现了线上预约挂号功能，预约挂号成功率达到了95%。通过这些自查措施，我们为患者提供了更加便捷、高效、安全的医疗服务。

三、自查结果与分析

(1)自查结果显示，我院在医疗质量管理方面取得了一定的成绩，但仍存在一些问题。首先，医疗质量管理体系尚不完善，部分科室对医疗质量管理的重要性认识不足，导致部分医疗质量指标未达到预期目标。例如，手术室的手术安全核查执行率仅为85%，低于90%的标准。其次，部分医护人员对临床诊疗规范的掌握程度不够，影响了医疗服务的规范性。此外，病历书写质量有待提高，部分病历存在记录不完整、不规范的情况。

(2)在医疗安全方面，自查发现了一些安全隐患。首先，药品管理方面，存在部分药品过期现象，虽未造成严重后果，但反映出药品管理制度有待加强。其次，器械管理方面，部分器械存在使用年限过长、维护保养不及时的问题，增加了医疗风险。此外，消毒隔离工作也存在薄弱环节，如部分科室消毒液配置不规范，导致医院感染风险增加。针对这些问题，我们将制定整改措施，加强医疗安全管理。

(3)在医疗服务方面，自查发现患者满意度较高，但仍有改进空间。首先，门诊服务方面，患者平均等待时间虽有所缩短，但仍有部分患者反映等待时间较长。其次，住院服务方面，患者对病房环境、护理服务质量等方面满意度较高，但部分患者对餐饮服务提出改进意见。在医患沟通方面，患者对医护人员的沟通技巧表示满意，但仍有患者反映沟通不够充分。针对这些问题，我们将进一步优化服务流程，提升医疗服务质量，以满足患者日益增长的需求。