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老年健康综合评估—医疗评估

姓名：时间：评估者：

一、现患疾病及治疗情况

循环系统疾病

□高血压病□冠心病□心绞痛□心肌梗死□冠脉血运重建□心力衰竭□

心律失常

神经系统疾病

□脑供血不足□脑梗塞□脑出血□帕金森症□阿尔茨海默氏症□老年性

抑郁症

呼吸系统疾病

□慢阻肺□慢性支气管炎□支气管哮喘

消化系统疾病

□慢性胃炎□消化性溃疡□慢性肝病

患病情况泌尿系统疾病

□氮质血症□尿毒症□前列腺增生

代谢内分泌疾病

□糖尿病□高脂血症□高尿酸/痛风□骨质疏松□甲状腺功能减退

免疫系统疾病

□类风湿□红斑狼疮

骨骼肌肉系统

□慢性骨关节病□骨折（近半年）□颈椎病□腰椎病

其他疾病

□肿瘤（疾病名称：）—肿瘤勾选后，疾病名称要求必填

□其他疾病：、、

病情是否稳定（近三个月）

⊙稳定○不稳定：

□老年人自觉身体不健康

疾病控制情况□患有疾病使认知能力、自我照顾能力下降、情绪或行为异常

□病情加重

□病情严重，处于十分虚弱的状态

不稳定疾病：

是否提供委托用药服务：□是□否

药品名称剂量给药途径（下拉）用药频次（下拉）其他说明

目前用药

药物过敏：⊙无○有（□青霉素□头孢□链霉素□其他：）

过敏史食物过敏：⊙无○有（□海鲜□蘑菇□豆类□芝麻□芹菜□其他：）

其他过敏：⊙无○有（）

□吸氧□针灸、按摩□康复治疗□物理治疗□吸痰□约束

特殊治疗

□胃管□尿管□人工肛门□膀胱造瘘其他：

护理方案

□已安装心脏起搏器□已安装冠脉支架□其他部位血管支架：

二、就医情况

○健康良好：

健康状况分级

最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗

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无精神健康问题，认知和社会参与功能完好

○健康受损：

存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病（止痛药、精神类药品）

近三个月内罹患严重外伤、器