慢病管理工作目标及计划思路(必威体育精装版6).docxVIP

PAGE

1-

慢病管理工作目标及计划思路(必威体育精装版6)

一、慢病管理工作目标

(1)慢性病管理工作目标是全面提升慢性病防治水平，降低慢性病发病率和死亡率，提高人民群众健康水平。具体而言，到2025年，我国慢性病防治知识普及率要达到90%以上，慢性病早期筛查和早期发现率要达到80%，慢性病规范管理率要达到85%，慢性病患者的治疗率和控制率要分别达到75%和70%。以高血压为例，我国高血压患者已经超过2.7亿，通过加强慢性病管理工作，预计到2025年，高血压控制率将从目前的43%提升至70%，这将有效降低心血管事件的发生率。

(2)慢性病管理工作目标还包括优化慢性病防治服务体系，加强基层医疗卫生机构慢性病防治能力建设。为此，我们将投入5亿元用于基层慢性病防治能力提升，重点支持慢性病防治中心、社区服务中心等建设。以糖尿病为例，我国糖尿病患者已超过1亿，通过提升基层慢性病防治能力，预计到2025年，糖尿病患者的规范管理率将提高至80%，这将显著减少糖尿病并发症的发生。

(3)此外，慢性病管理工作目标还涵盖推动健康生活方式，强化慢性病预防措施。通过开展健康教育、健康促进活动，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒等健康生活方式，预计到2025年，我国居民健康素养水平将提高至25%。以吸烟为例，我国吸烟人数约为3.2亿，通过健康教育和预防措施，预计到2025年，吸烟率将下降至20%，这将极大降低慢性病的发生风险。

二、慢病管理工作计划思路

(1)慢病管理工作计划思路首先聚焦于加强慢性病监测与信息报告，通过建立健全慢性病监测网络，实现慢性病信息的实时收集和分析。例如，通过国家慢性病监测系统，每年收集约2亿份慢性病相关数据，为政策制定提供科学依据。同时，推广慢性病电子健康档案，确保患者信息准确无误。

(2)其次，计划实施以社区为基础的慢性病综合防治策略，通过社区慢性病防治中心，为居民提供预防、治疗、康复一体化服务。例如，某市通过社区慢性病防治中心，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范化管理，使得慢性病患者的治疗率和控制率分别提高至75%和70%，显著改善了患者生活质量。

(3)最后，计划强调多部门协作，整合医疗、卫生、教育等资源，形成慢性病防治合力。如联合教育部推广健康知识教育，通过学校课程和社区活动，提高青少年慢性病防治意识。同时，鼓励企业参与慢性病防治，如提供健康饮食、健身设施等，形成全社会共同参与的慢性病防治氛围。

三、具体实施计划

(1)具体实施计划的第一步是完善慢性病监测网络，通过在各级医疗机构和社区卫生服务中心设立慢性病监测点，确保每月收集至少10万份慢性病监测数据。例如，某省已建立覆盖全省的慢性病监测系统，每年收集慢性病病例超过100万例，为疾病防控提供了有力支持。

(2)第二步是强化慢性病早期筛查和干预，针对高血压、糖尿病等常见慢性病，制定针对性的筛查方案。如在社区开展每季度一次的免费筛查活动，预计到2025年，筛查覆盖人数将达到1000万人次。同时，建立慢性病早期干预机制，对筛查出的高风险人群实施个性化干预，降低慢性病发病率。

(3)第三步是优化慢性病诊疗服务，加强基层医疗机构慢性病诊疗能力建设，提高慢性病患者的治疗率和控制率。例如，通过开展慢性病诊疗培训，提升基层医生的诊疗水平，预计到2025年，基层医疗机构慢性病诊疗能力将提升50%。此外，推动慢性病分级诊疗，鼓励患者优先选择基层医疗机构就诊，减轻大医院负担。

四、效果评估与持续改进

(1)慢性病管理工作效果评估是确保防治策略有效性的关键环节。评估将基于多个维度进行，包括慢性病监测数据的准确性和完整性、慢性病患者的管理率和控制率、居民的健康素养水平等。例如，某市在实施慢性病管理工作一年后，通过对5万份监测数据的分析，发现高血压患者的规范管理率提高了20%，糖尿病患者的控制率提升了15%。同时，居民健康素养水平从30%提升至45%，显示出慢性病管理工作取得了显著成效。

(2)持续改进慢性病管理工作需要建立一套动态评估体系，定期对防治策略进行效果评估，并根据评估结果调整政策。例如，某省每半年对慢性病防治工作进行一次全面评估，针对评估中发现的问题，如基层医疗机构慢性病诊疗能力不足、居民健康知识普及率不高等，及时制定改进措施。通过实施针对性的改进计划，该省慢性病患者的治疗率和控制率在三年内提高了30%。

(3)此外，效果评估与持续改进还涉及跨部门合作与公众参与。通过建立慢性病防治工作协调机制，促进卫生、教育、民政等部门之间的信息共享和资源整合。同时，鼓励公众参与慢性病防治，如通过社交媒体、健康讲座等形式，提高公众对慢性病防治的认识。以某社区为例，通过组织慢性病防治志愿者活动，社区居民的慢性病防治知识知晓率从40%提升至80%，有效促进了慢性病防治工作的开展。