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细核病门诊病历书写范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗3月余。

三、现病史

患者于3月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。伴有低热，体温波动于37.3-38.0℃之间，多于午后及夜间出现，同时夜间睡眠时盗汗明显，醒后汗止。无寒战、咯血、胸痛等不适。曾自行服用“止咳糖浆、退烧药”（具体不详），症状无明显缓解。近1个月来，自觉乏力明显，体重较前下降约5kg，为进一步诊治收入院。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

四、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤、手术史，无输血史，预防接种史按计划进行。

五、体检结果

-生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，消瘦体型，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右上肺可闻及细湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿热痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查报告

-血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

-血沉：50mm/h。

-结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径20mm，有水泡）。

-痰涂片：抗酸杆菌阳性。

-胸部X线：右上肺可见片状模糊阴影，边缘不清，密度不均，可见小透亮区。

-胸部CT：右上肺尖后段可见渗出、增殖、纤维化及空洞形成，考虑肺结核可能性大。

七、诊断结论

右上肺继发性肺结核，涂阳

八、治疗计划

1.抗结核治疗：采用2HRZE/4HR方案（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。具体用法为异烟肼0.3g，每日1次顿服；利福平0.45g，每日1次顿服；吡嗪酰胺1.5g，每日1次顿服；乙胺丁醇0.75g，每日1次顿服。强化期2个月，继续期4个月。

2.对症治疗：给予止咳化痰药物，如氨溴索30mg，每日3次口服，以促进痰液排出，缓解咳嗽症状。

3.营养支持：加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。

4.定期复查：治疗期间定期复查血常规、肝肾功能、血沉、痰涂片、胸部X线等，以观察治疗效果及药物不良反应。

九、病程记录

-入院第1天：患者因反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗3月余入院。完善各项检查，包括血常规、血沉、PPD试验、痰涂片、胸部X线及CT等。给予抗结核治疗及对症支持治疗，向患者及家属交代病情，告知抗结核治疗的注意事项及可能出现的不良反应。

-入院第3天：各项检查结果回报，血常规基本正常，血沉增快，PPD试验强阳性，痰涂片抗酸杆菌阳性，胸部CT提示右上肺继发性肺结核。结合患者临床表现及检查结果，诊断明确，继续目前治疗方案。

-入院第7天：患者咳嗽、咳痰症状较前减轻，体温恢复正常，未再出现盗汗。复查肝肾功能未见明显异常，继续抗结核治疗。

-入院第14天：患者病情稳定，咳嗽、咳痰明显好转，精神、食欲改善。再次复查痰涂片，结果为阴性。考虑治疗有效，继续原方案治疗。

十、护理记录

-入院护理评估：患者神志清楚，精神欠佳，营养状况较差。体温37.8℃，咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出。护理措施包括监测生命体征，给予心理护理，指导患者正确咳痰，保持呼吸道通畅。

-一般护理：保持病房安静、整洁、空气流通，温度适宜。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液。协助患者采取舒适体位，保证充足睡眠。

-饮食护理：根据患者口味制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉