一例重度溃疡性结肠炎的病例讨论.ppt

一例重度溃疡性结肠炎的病例讨论主管医师邢美萍

责任护士张鸽泾阳县医院消化内科骆楚钢主持

苏某某，男，63岁，农民。以“左下肢肿痛1月，腹泻6天”之主诉于10月17日入住我科。1月前无诱因出现左下肢肿痛，10月3日在我院门诊行下肢血管彩超成果提醒左侧腘静脉及胫后静脉内血栓形成。即前去西安交大第一附院血管科住院诊治，给下腔静脉滤器置入术，并口服华法林钠3.75mg，1次/日治疗。术后出现腹泻，大便呈红色水样便，每日约7次，每次总量约50ml，大便前后感中上腹隐痛，伴头昏、乏力，发热，食纳差。无恶心、呕吐、呕血，无咳嗽、咳痰。给加服蒙脱石散冲剂治疗，病情无好转，提议转消化科诊治，病情简介

病情简介因无床位，转回我院门诊就诊后以“肠炎”收住我科。既往史：诉前因慢性腹泻行结肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎，治疗后病情平稳，未再复查。3月前因血尿在西安交大一附院诊治，诊断为左肾癌，行左肾癌根治性切除术并输血治疗，术后恢复好。个人史及家族史无特殊。

病情简介体格检查：体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmHg，神志清晰、精神差，睑结膜、口唇轻度苍白，两肺呼吸音粗，心律92次/分，律齐，腹部平坦，左腰背部可见一长约12cm手术瘢痕，中上腹压痛阳性、无反跳痛，肠鸣音活跃，8次/分，左下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。主管医师初步诊断：1.腹泻原因待查：溃疡性结肠炎？结肠癌？；2.左下肢静脉血栓形成滤器置入术后；3.轻度营养性贫血？；4.左肾肿瘤切除术后。

病情简介初步处理措施：入院后予以应用阿莫西林克拉维酸钾2.4g，bid抗感染、口服金双歧调整肠道菌群、蒙脱石散保护肠道粘膜，维持水、电解质平衡，支持、对症治疗。继续原剂量口服华法林钠，并行有关检查。10月18日骆楚钢主任医师查房:患者红色水样便未缓和，入院后体温升至39.5℃。认为患者腹泻原因不明：由于是在西安住院期间发病，考虑：1.急性细菌性肠炎？2.伪膜性肠炎？3.溃疡性结肠炎？4.结肠癌指示预约结肠镜，完善各项检查，深入明确诊断。

出现腹泻后西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查

西安交大一附院辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

入院后辅助检查成果

临床思索

临床讨论此患者的腹泻原因？1.急性细菌性肠炎？急性肠炎？细菌性痢疾2.急性出血坏死性肠炎？3.伪膜性肠炎？4.溃疡性结肠炎？5.肾癌肠转移？

临床讨论此患者怎样处理及下一步检查？1.需要应用抗生素吗？2.肠道出血与否需停华法林？3.粪便细菌培养及药敏试验？4.凝血系列？5.结肠镜？6