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整形外科手术记录范文

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，性别：女，年龄：28岁，身份证号联系方式：138xxxx5678。患者于2023年4月15日入院，主诉为面部轮廓不满意，希望进行面部轮廓整形手术。患者自述面部两侧颧骨较高，两侧脸颊较为扁平，希望通过手术改善面部轮廓，使面部更加和谐。患者既往身体健康，无重大手术史，无药物过敏史，无传染病史。

(2)患者入院后，由整形外科医师进行了详细的病史采集和体格检查。患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无异常，各系统检查无明显异常。实验室检查结果显示，患者血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标均在正常范围内。心电图检查显示，患者心电图为正常心电图。胸部X光片检查显示，患者肺部无异常。患者对手术有明确的要求，且对手术风险有充分的认识。

(3)患者在整形外科进行了全面的术前评估，包括面部美学分析、心理评估等。通过美学分析，医师认为患者适合进行颧骨降低术和面部填充术。心理评估显示，患者对手术有积极的态度，对手术效果有合理的期望。在术前，患者接受了充分的术前教育和沟通，了解手术过程、可能的风险和术后恢复情况。患者同意进行手术，并签署了知情同意书。

二、术前检查与评估

(1)患者在手术前接受了全面的术前检查，包括详细的病史询问和体格检查。医师详细询问了患者的既往病史、用药史、手术史以及家族遗传病史，以排除手术禁忌症。体格检查包括全身各系统的检查，如心血管、呼吸、消化、泌尿等系统，确保患者身体状况符合手术要求。

(2)实验室检查方面，患者进行了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等检查，结果均在正常范围内。此外，还进行了胸部X光片、心电图、腹部超声等影像学检查，以排除心肺、腹部等器官的病变。

(3)在心理评估方面，患者接受了专业的心理测试和咨询，评估其心理状态、手术期望值以及应对手术压力的能力。结果显示，患者心理状态良好，对手术有合理的期望，且具备良好的心理素质，能够应对手术过程中的压力。在综合术前检查与评估结果后，医师认为患者符合手术条件，可以安排手术。

三、手术操作记录

(1)手术于2023年4月20日进行，患者为女性，28岁，行面部轮廓整形手术。手术在全身麻醉下进行，手术时间为3小时15分钟。手术开始前，患者面部进行了常规消毒和铺巾，医师采用颧骨降低术和面部填充术结合的方式进行手术。术中，首先在颧骨部位做小切口，利用特殊的器械进行颧骨降低，调整颧骨的高度和位置，以达到改善面部轮廓的目的。接着，在面部适当位置进行填充，使用自体脂肪或人工填充材料，填充量为50毫升。手术过程中，医师严格遵守无菌操作规程，确保手术安全。

(2)在手术过程中，医师密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，确保患者处于安全状态。术中出血量约为30毫升，术中输血量为200毫升。手术过程中，医师还利用先进的内窥镜技术，对手术部位进行细致的观察和操作，提高了手术的准确性和安全性。术后，对患者进行了全面的伤口处理，包括清创、缝合等，确保伤口愈合良好。

(3)手术结束后，患者被转移到术后恢复室，继续监测生命体征，观察伤口愈合情况。术后6小时，患者清醒，生命体征平稳，伤口无感染迹象。术后第一天，患者面部肿胀明显，医师对其进行了冰敷处理，减轻肿胀。术后第三天，患者面部肿胀有所消退，伤口愈合良好。术后第七天，患者拆线，伤口愈合良好，无并发症。患者表示对手术效果满意，术后恢复情况良好。

四、术后观察与护理

(1)术后患者被安置在病房，由专业护士进行24小时监护。护士密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和体温，确保患者在术后初期保持稳定。同时，护士定期检查伤口情况，包括伤口有无红肿、渗液、感染等迹象。患者术后第一天，面部肿胀明显，护士进行了冰敷处理，以减轻肿胀和疼痛。

(2)术后第二天，患者开始接受营养支持，护士为其制定了高蛋白、易消化的饮食计划。同时，患者开始进行面部肌肉的轻微活动，以促进血液循环和恢复。护士指导患者进行正确的面部护理，包括保持伤口清洁干燥，避免沾水。此外，护士还定期更换敷料，保持伤口周围环境干净。

(3)术后第三天，患者面部肿胀逐渐消退，伤口愈合良好。此时，护士开始指导患者进行面部按摩，以帮助肌肉恢复和减少疤痕形成。同时，患者被鼓励进行适当的休息，避免剧烈运动和情绪波动。在术后第五天，患者拆线，护士详细告知患者术后护理注意事项，包括避免剧烈运动、防晒等，以确保手术效果。在整个术后观察与护理过程中，护士与患者保持良好的沟通，解答患者的疑问，提供心理支持，帮助患者顺利度过恢复期。