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神经性皮炎病历描写范文

一、基本资料

患者李某，男，35岁，职业为程序员，因工作需要长期熬夜，经常面对电脑。联系电话：13xxxxxxxxx，于[具体日期]前来就诊。

主诉

颈部、肘部皮肤瘙痒伴苔藓样变6个月。

现病史

患者于6个月前无明显诱因出现颈部皮肤瘙痒，搔抓后皮肤逐渐增厚，呈苔藓样改变。此后，双侧肘部也陆续出现类似症状。瘙痒程度时轻时重，夜间或情绪紧张时加重，严重影响睡眠和日常生活。患者曾自行外用皮炎平软膏，症状稍有缓解，但仍反复发作。近1个月来，瘙痒加剧，苔藓样变范围扩大。

既往史

患者既往身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无药物过敏史，无外伤、手术史。家族中无类似皮肤病患者。

二、体检结果

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可。

-皮肤专科检查：颈部双侧可见边界清楚的苔藓样斑块，直径约3-5cm，表面粗糙，纹理加深，皮嵴隆起，呈多角形，颜色淡红至褐色，有少量鳞屑。双侧肘部伸侧也有类似苔藓样改变，面积约2-3cm2。皮肤干燥，未见明显水疱、脓疱等。

辅助检查报告

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，嗜酸性粒细胞百分比5%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-皮肤真菌镜检：未发现真菌菌丝和孢子，排除真菌感染。

三、诊断结论

根据患者的临床表现、体检结果及辅助检查，诊断为神经性皮炎。

治疗计划

-药物治疗

-外用药物：给予卤米松乳膏，每日2次，涂抹于患处，以减轻炎症和瘙痒症状。

-口服药物：口服氯雷他定片10mg，每日1次，以缓解瘙痒；同时给予谷维素片10mg，每日3次，调节植物神经功能。

-生活指导

-避免搔抓、摩擦患处，减少局部刺激。

-注意休息，保证充足睡眠，避免熬夜和精神紧张。

-饮食上避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、酒等。

-定期复诊：嘱患者2周后复诊，观察治疗效果，调整治疗方案。

四、病程记录

-[初诊日期]：患者因颈部、肘部皮肤瘙痒伴苔藓样变6个月就诊。详细询问病史，进行全面体检和相关辅助检查，诊断为神经性皮炎。制定治疗计划，给予卤米松乳膏外用、氯雷他定片和谷维素片口服，并进行生活指导。告知患者可能出现的药物不良反应及注意事项。

-[复诊日期1]：患者复诊，诉瘙痒症状较前明显减轻，睡眠质量改善。检查颈部和肘部苔藓样变稍有变薄，表面鳞屑减少。继续原治疗方案，嘱患者继续保持良好的生活习惯。

-[复诊日期2]：患者再次复诊，瘙痒基本消失，颈部和肘部苔藓样变明显改善，皮肤逐渐恢复正常。停用卤米松乳膏，继续口服谷维素片1周以巩固疗效。嘱患者注意皮肤保湿，避免诱发因素，如有不适随时复诊。

护理记录

-[初诊日期]：接待患者，协助医生进行检查，向患者详细解释病情和治疗方案，强调避免搔抓的重要性。告知患者用药方法和注意事项，发放健康宣传资料。

-[护理日期1]：电话随访患者，了解用药情况和症状改善情况。患者表示用药后瘙痒有所缓解，但仍有轻微不适。提醒患者坚持用药，注意生活细节。

-[护理日期2]：患者复诊时，观察皮肤恢复情况，协助医生调整治疗方案。再次向患者强调巩固治疗和预防复发的重要性，指导患者正确的皮肤护理方法。