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食管癌大病历范文

一、基本资料

患者男性，62岁，汉族，已婚，农民，现居住于[具体地址]。联系方式：[电话号码]。于[入院日期]入院。

二、主诉

进行性吞咽困难3个月。

三、现病史

患者于3个月前无明显诱因出现吞咽困难，初始表现为进食固体食物时有梗阻感，未予重视。此后症状逐渐加重，发展至进食半流质食物也感费力，偶有呕吐，呕吐物为未消化食物，无呕血、黑便。近1个月来，吞咽困难进一步加剧，仅能进食少量流质饮食，体重较前下降约5kg。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠尚可，大小便正常。

四、既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史随当地进行。否认食物、药物过敏史。

五、体检结果

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

六、辅助检查报告

1.食管钡餐造影：食管中段可见一长约5cm的充盈缺损，黏膜破坏中断，管腔狭窄，呈不规则状，钡剂通过受阻。

2.胃镜检查：食管中段距门齿25-30cm处可见一菜花状肿物，表面凹凸不平，质地脆，易出血，病变累及食管全周，管腔狭窄，内镜通过困难。取组织4块送病理检查。

3.病理检查食管中段鳞状细胞癌。

4.胸部CT平扫+增强：食管中段管壁增厚，可见软组织肿块影，增强扫描后呈不均匀强化，纵隔内可见多个肿大淋巴结，考虑为转移可能。

5.腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。

七、诊断结论

食管中段鳞状细胞癌伴纵隔淋巴结转移。

八、治疗计划

1.完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物等，评估患者身体状况。

2.营养支持治疗：因患者吞咽困难，进食量少，给予肠内营养支持，通过鼻饲管注入营养液，保证患者每日所需的能量和营养物质。必要时给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。

3.化疗：根据患者身体状况及病理类型，制定化疗方案，拟采用顺铂+氟尿嘧啶联合化疗。具体用法为顺铂[具体剂量]静脉滴注，第1-3天；氟尿嘧啶[具体剂量]持续静脉泵入，第1-5天。每3周为一个周期，共进行4-6个周期。

4.放疗：在化疗的同时，对食管原发灶及纵隔转移淋巴结进行放射治疗，总剂量为[具体剂量]，分[具体次数]次进行。

5.对症治疗：给予止吐、护胃、保肝等对症支持治疗，减轻化疗药物的不良反应。

6.心理支持：向患者及家属详细解释病情及治疗方案，缓解患者的焦虑和恐惧情绪，鼓励患者积极配合治疗。

九、病程记录

[入院第1天]

患者因进行性吞咽困难3个月入院。完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物等。给予鼻饲肠内营养支持，保证患者营养摄入。向患者及家属交代病情，告知患者目前诊断为食管中段鳞状细胞癌伴纵隔淋巴结转移，治疗方案以化疗联合放疗为主，并详细解释了治疗的目的、方法及可能出现的不良反应，患者及家属表示理解并同意治疗。

[入院第3天]

各项检查结果回报：血常规示白细胞6.5×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板200×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能、电解质基本正常；肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等轻度升高。结合患者检查结果，目前无化疗禁忌证，拟于明日开始化疗。向患者及家属再次强调化疗可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，并给予心理安慰。

[入院第4天]

按照化疗方案给予顺铂[具体剂量]静脉滴注，过程顺利，患者未出现明显不适。密切观察患者生命体征及化疗不良反应，给予止吐、护胃等对症支持治疗。

[入院第5天]

开始持续静脉泵入氟尿嘧啶[具体剂量]，患者出现轻度恶心、食欲减退，给予甲氧氯普胺等止吐药物后症状有所缓解。继续观察患者病情变化，加强营养支持治疗。

[入院第7天]

患者化疗期间恶心、呕吐症状较前加重，精神