护理不良事件警示教育新版.ppt

;二、护理不良事件分级(定性);跌倒损伤程度;

;护理不良事件类别构成登记表;从上表中看出，整年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。;从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较增长，坠床事件发生例数与同样。;表1：护理不良事件分级状况登记表;护理不良事件分级构成状况登记表;从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。护理不良事件发生总例数较下降，不过二级护理不良事件发生例数较增多，二级护理不良事件都对患者导致不一样程度的伤害，应高度重视，加强管理。;从上表中看出，整年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。;从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。;1、护理交接班制度及分级护理制度贯彻不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。

2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施贯彻不到位，有依赖家眷翻身现象，未认真观测受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。

3、对骨折病人怎样翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。

4、健康宣传教育不到位，未采用个性化健康教育，家眷更换频繁，宣传教育未引起患者及家眷的重视，未及时评价宣传教育效果。

5、患者烦躁，体现不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。

6、压疮有关知识培训不到位，缺乏风险管理培训，防压疮用品配置不全。

7、护士长对关键制度贯彻状况监管不到位，对平时各班职责履行状况，尤其是夜间工作贯彻状况监管不到位。;1、认真贯彻交接班制度及分级护理制度。

2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估成果采用有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。

3、责任护士认真履行职责，采用个性化的健康教育，使患者及家眷对潜在并发症充足重视，提高患者及家眷对疾病的认识，积极配合治疗。

4、加强健康教育宣传教育力度，及时评价宣传教育效果，陪护更换时要再次宣传教育，以引起患者及家眷重视。

5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请有关专业科室指导。

6、组织学习压疮的防止及护理有关知识，提高认识，根据患者病情准时翻身观测皮肤受压状况，做好压疮防止工作。

7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。

8、增长护理用品，根据科室需要申请配置气垫床。;特性要因图;特性要因图的意义;用途;用途;特性要因图的意义;分类;特性要因图的分类;怎样进行原因分析;怎样进行原因分析;1、演绎法(大骨展开法);大骨展开法——发散思索;大骨展开法——发散思维;大骨展开法——发散思维;2、归纳法(小骨集约法);2、归纳法(小骨集约法）;2、归纳法(小骨集约法);人;2、归纳法(小骨集约法);特性要因图制作要点;层层展开完全图;应用环节;专科评估不到位的原因分析鱼骨图

;首优护理问题不精确的原因分析鱼骨图;患者于某，女，86岁，于1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃P：130次/分R：18次/分BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同步告知值班医生遵医嘱予以伤口处止血包扎，测：T：37.2℃P:110次/分R:21次/分BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均敏捷。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱予以Ⅰ级护理，持续吸氧2升／分，保持呼吸道畅通，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并亲密观测病情变化。;1月19日病区基本状况简介8:00-18:00

接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人

早班（7:30-3:00）：早A,早B

晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B

行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参与医院节目排练）;12:00;14:00;1、高风险患者与否悬挂警示标识？

2、患者入院时间是交接班时，高风险患者责任护士与否向主班护士交接？

3、晚班接班后与否对高风险患者重点关注？

4、责护B14:00接班后