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合同、协议书模板——可编辑、可修改
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现场责任调解协议书
【标准版合同/协议书】
甲方:**公司或**个人
乙方:**公司或**个人
签订日期:****年**月**日
签订地点:***省**市**地
现场责任调解协议书
编号:_______________________
违反治安管理行为人:______________________
_性别:_______________________
年龄:_______________________
工作单位及职业:_______________________
家庭住址:_______________________
联系方式:_______________________
被侵害人:______________________
_性别:_______________________
年龄:______________________
_身份证件及号码:_______________________
工作单位及职业家庭住址
联系方式主要事实:_______________________
当事人调解要求:_______________________
责任承担及理由:_______________________
调解情况:_______________________
经调解,双方自愿达成如下协议:
本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人(签名):_______________________
被侵害人(签名):_______________________
调解民警:_______________________
(安安物业印章)_____年_____月_____日
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