诊断思维方法和病史书写.pptVIP

恶性疾病与良性疾病关系对病人危协大，并且目前无有效办法医治的疾病，称之为恶性疾病，常见各种肿瘤，良性疾病预后良好，可以治愈或得到控制。考虑诊断时，千万不要把良性的疾病当成恶性的疾病，这不仅给病人带来沉重的经济负担，并且可对病人造成严重的精神和肉体损害，甚至造成医疗纠纷和医疗事故，这样例子不少。广博的医学知识，灵活而敏捷的思维、符合01逻辑的分析是正确诊断疾病必备的条件。临床02医师通过临床实践占有的资料越翔实，知识越03广博，经验越丰富，这一思维过程就越简化、04越切中要害，越接近事实，因而也越能揭示疾05病的本质，作出正确的诊断。0601对每一例具体病例，临床医师的诊断思维活02动过程既是活跃的，又有一定的成序。如将其上03升到理性的认识，予以剖析，可概括为以下10个04步骤：从解剖的观点，有何结构异常？01从生理的观点，有何功能的改变？02从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。03考虑几个可能的致病原因。04考虑病情的轻重，勿放过严重的情况。05提出1-2个特殊的假说。06检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。07寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。08缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。经过多次反复，自然可以由简驭繁、熟能提出进一步检查及处理措施。生巧、得心应手、运用自如。01实事求是的原则03用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则05首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以恰当的处理02“一元论”的原则04首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病06简化思维程序的原则三、临床诊断思维的基本原则四、临床思维误区

常见误诊漏诊的原因病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据，亦可能由于资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。观察不细致或检验结果误差。临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检查结果或对检查结果解释错误。医学知识不足，缺乏临床经验。对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，又未能及时有效的学习各种知识，是构成误诊的另一常见原因。02先入为主，主观臆断，防碍了客观而全面地搜集和分析资料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。01医家格言告诉我们，医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。我们从不断实践中积累知识、从误诊中得到教益。从而减少误诊、漏诊。第三章临床诊断的种类内容和格式临床上根据疾病的难易程度和直观与否有以下几种达到临床的方法：直接诊断法：病情简单、直观，根据病史或体征，无需化验和特殊检查即能作出诊断。如寻麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎等。排除诊断：临床症状体征不具特征性，有多种疾病可能性，经深入检查，稍加分析，容易发现不符之处，予以摒除，留下1-2可能的诊断进一步证实。3鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断收集多种资料予以鉴别。诊断的方法：1病因诊断：提出致病原因和本质。2病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。3病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。4疾病的分型与分期：疾病有不同的型别和程期。5并发症的诊断：与主要疾病在发病机制上有密切关系。伴发疾病的诊断：是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病。例：1风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级慢性扁桃体炎肠蛔虫症是临床医疗工作的全面记录。是医疗质量和医疗水平的反映。是医疗、教学、科研工作的基础资料。是健康保健档案和医疗保险依据。是医疗纠纷及诉讼的重要证据。是医师必须掌握的一项临床基本功。病历书写的临床意义：第三篇病历书写内容要真实：病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。1格式要规范：病历具有特定的格式。临床医师必须按规定的格式书写。传统病历和表格病历。2第一章病历书写的基本要求描述要精练，用词要恰当：要运用规范的汉语和汉字进行书写。要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确、避免使用俚语俗语。书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。字迹清晰、规整、不可潦草和涂改。具有完整性、规范性、及时性、清洁性第六章诊断步骤及思维方法

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