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西医内科住院病历新版书写范文大全集

一、基本资料

患者姓名：李XX，性别：男，年龄：56岁，职业：退休工人，民族：汉族，婚姻状况：已婚，出生地：XX市，现住址：XX市XX区XX街XX号，入院日期：20XX年X月X日，记录日期：20XX年X月X日，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。

主诉

反复胸闷、胸痛3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛部位主要位于心前区，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，频率约每月1-2次，未系统诊治。1周前，患者因劳累后上述症状再次发作，较前明显加重，疼痛持续时间延长至10-15分钟，发作频率增加至每日2-3次，含服硝酸甘油后缓解效果欠佳，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。否认冠心病家族史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术史，预防接种史随当地。

二、体检结果

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查报告

1.心电图：窦性心律，ST段压低（V3-V6导联），T波倒置。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.6mmol/L。

4.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常。

三、诊断结论

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

-不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

治疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，避免劳累及情绪激动。

-低盐、低脂、糖尿病饮食。

-持续心电监护，密切观察生命体征及心电图变化。

2.药物治疗

-抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷片75mg口服，每日1次。

-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次。

-改善心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片40mg口服，每日1次；美托洛尔缓释片47.5mg口服，每日1次。

-控制血压：硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次。

-控制血糖：调整二甲双胍剂量至0.5g口服，每日3次，监测血糖，必要时加用胰岛素治疗。

-其他：给予曲美他嗪片20mg口服，每日3次，改善心肌代谢。

3.进一步检查

-完善冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变情况，必要时行介入治疗。

四、病程记录

1.20XX年X月X日08:00

患者入院后完善相关检查，目前诊断明确。患者仍有胸闷、胸痛发作，给予硝酸甘油舌下含服后症状可缓解。今日继续给予抗血小板、调脂、改善心肌缺血等药物治疗，密切观察病情变化。

2.20XX年X月X日10:00

患者今日行冠状动脉造影检查，结果显示左前降支中段狭窄约70%，右冠状动脉中段狭窄约60%。与患者及家属沟通病情，建议行冠状动脉支架置入术，患者及家属表示考虑后决定。

3.20XX年X月X日08:00

患者及家属同意行冠状动脉支架置入