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膝关节病历模板

一、基本资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

住址：[住址]

联系方式：[联系电话]

入院日期：[具体日期]

二、主诉

右膝关节疼痛伴活动受限[X]月。

三、现病史

患者于[X]月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈隐痛，活动后疼痛加重，休息后稍缓解。初始疼痛程度较轻，未予重视及特殊处理。之后疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯时尤为明显，伴有关节僵硬，晨起时关节僵硬感可持续约[X]分钟，活动后可稍有改善。近[X]周来，右膝关节肿胀逐渐明显，屈伸活动受限，下蹲及站立困难，为求进一步诊治，遂来我院就诊。发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、体检结果

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

一般情况可，神志清楚，查体合作。右膝关节明显肿胀，皮肤温度稍高，无明显发红。膝关节周围压痛明显，以内外侧间隙及髌股关节处为著。浮髌试验阳性，提示关节腔内有积液。膝关节屈伸活动受限，主动屈伸范围约为20°-100°，被动屈伸时疼痛加剧。股四头肌轻度萎缩，肌力较左侧稍减弱。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。

六、辅助检查报告

1.X线检查：右膝关节正侧位片显示，关节间隙变窄，关节边缘可见骨质增生，髁间嵴变尖，提示膝关节退行性改变。

2.膝关节超声检查：右膝关节腔内可见液性暗区，最大深度约[X]cm，提示关节腔积液。

3.血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标基本正常。

4.血沉：20mm/h，C反应蛋白8mg/L，均轻度升高，提示存在轻度炎症反应。

5.类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体：均为阴性，可排除类风湿关节炎。

七、诊断结论

右膝关节骨性关节炎伴关节腔积液

八、治疗计划

1.一般治疗

-休息与制动：嘱患者减少右膝关节的负重和活动，避免长时间行走、上下楼梯及蹲起等动作，必要时可使用膝关节支具进行固定，以减轻关节压力。

-物理治疗：给予热敷、超短波、红外线等物理治疗，以促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛和肿胀。

2.药物治疗

-非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，以减轻炎症和疼痛。

-营养软骨药物：口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，每次0.5g，每日3次，以促进软骨修复和再生。

-关节腔注射药物：在严格无菌操作下，行右膝关节腔穿刺抽液，抽出淡黄色清亮液体约[X]ml，并向关节腔内注射玻璃酸钠注射液2ml，以增加关节液的黏稠性和润滑性，保护关节软骨。

3.康复治疗

-待疼痛和肿胀缓解后，指导患者进行膝关节康复训练，包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、膝关节屈伸训练等，以增强膝关节周围肌肉力量，改善关节稳定性。

-逐渐增加康复训练的强度和时间，但要避免过度劳累和损伤。

九、病程记录

[日期1]：患者入院后完善各项检查，根据病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为右膝关节骨性关节炎伴关节腔积液。今日已行右膝关节腔穿刺抽液及玻璃酸钠注射治疗，术后患者右膝关节疼痛稍有缓解，嘱患者卧床休息，观察穿刺部位有无渗血、肿胀等情况。

[日期2]：患者右膝关节穿刺部位无渗血、肿胀，疼痛较前减轻，仍有轻度肿胀。继续给予物理治疗及药物治疗，指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每日3组，每组10-15次。

[日期3]：患者右膝关节疼痛进一步缓解，肿胀有所消退。复查血常规、血沉、C反应蛋白等指标，较入院时无明显变化。继续当前治疗方案，增加膝关节屈伸训练，活动范围逐渐增加。

[日期4]：患者右膝关节疼痛明显减轻，肿胀基本消退，膝关节屈伸活动范围较前改善，主动屈伸范围约为30°-110°。继续康复训练，逐渐增加训练强度。

[日期5]：患者病情稳定，右膝关节疼痛基本消失，活动较前明显改善。嘱患者出院后继续进行康复训练，定期复查，如有不适及时就诊。

十、护理记录

[日期1]：患者入院后，协助其办理入院手续，安排床位，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生和护士。观察患者右膝关节疼痛、肿胀情况，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并做好记录。指导患者正确的卧床姿势，告知患者减少右膝关节活动的重要性。

[日期2]：观察患者右膝关节穿刺部位有无渗血、肿胀，保持穿刺部位清洁干燥。协助患者进行股四头肌等长收缩训练，指导训