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先天性脑瘫中医病历模板范文

一、基本资料

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：无（儿童患者），婚育状况：未婚，出生地：[出生地]，现住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]，入院日期：[具体日期]，记录日期：[具体日期]，病史陈述者：患者家属，可靠程度：可靠。

二、主诉

发现肢体运动障碍、姿势异常[X]年。

三、现病史

患者自出生后家属即发现其与正常婴儿不同，吸吮无力，喂养困难，哭声微弱，竖头、翻身、坐立、爬行等大运动发育均明显落后于同龄儿。随着年龄增长，逐渐出现肢体僵硬或绵软无力，双手不能抓握物品，不能独立行走，站立时双下肢交叉呈剪刀样，足尖着地。患儿智力发育亦较同龄儿迟缓，言语表达不清，认知、理解能力差。无明显诱因下上述症状逐渐加重，未进行系统治疗，为求进一步诊治，遂来我院就诊并收入院。自发病以来，患者精神状态一般，睡眠尚可，饮食量少，大小便正常。

四、既往史

母亲孕期有妊娠期高血压病史，孕早期曾有感冒病史，未服药自愈。患者为足月剖宫产，出生时羊水浑浊，Apgar评分6分，出生后有短暂窒息史。否认其他重大疾病史，否认传染病史，否认食物及药物过敏史。

五、体检结果

体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养一般，发育迟缓，头颅大小及形态基本正常，前囟已闭。双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇色泽正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双上肢肌张力增高，呈屈肘、握拳姿势，双手拇指内收，双下肢肌张力明显增高，髋关节内收、内旋，膝关节屈曲，踝关节跖屈，足尖着地，扶站时双下肢交叉呈剪刀样。四肢腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。浅感觉正常，深感觉检查不配合。

六、辅助检查报告

1.头颅MRI：显示脑白质发育不良，侧脑室旁白质软化灶形成，脑沟增宽，脑回变浅。

2.脑电图：轻度异常脑电图，可见散在慢波。

3.肌电图：提示神经源性损害。

4.发育商评估：智能发育商为40，运动发育商为35，均明显低于正常同龄儿水平。

七、诊断结论

中医诊断：五迟五软（肝肾亏虚证）

西医诊断：先天性脑瘫

八、治疗计划

1.中医治疗

-中药内服：以补益肝肾、填精益髓为治法，方剂选用加味六味地黄丸加减。药物组成：熟地黄12g、山茱萸10g、山药10g、茯苓10g、泽泻6g、牡丹皮6g、鹿茸1g（冲服）、牛膝6g、五加皮6g、桑寄生10g。每日1剂，水煎分两次温服。

-针灸治疗：选取头部的百会、四神聪、神庭，肢体部的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲等穴位。采用平补平泻手法，留针20分钟，每日1次。

-推拿按摩：根据患儿肢体运动障碍及肌张力异常情况，进行针对性的推拿按摩。重点按摩痉挛肌群及拮抗肌群，以缓解肌肉痉挛，改善关节活动度。每日1次，每次30分钟。

2.西医治疗

-康复训练：制定个性化的康复训练方案，包括运动疗法、作业疗法、言语疗法等。运动疗法主要进行肢体的主动和被动运动训练，以提高肌肉力量和关节活动度；作业疗法训练患儿的手部精细动作和日常生活自理能力；言语疗法针对患儿言语发育迟缓的问题，进行语言训练和发音矫正。每周训练5天，每天2小时。

-药物治疗：给予神经节苷脂钠注射液静脉滴注，以促进神经细胞的修复和再生，每次20mg，每日1次，连续使用14天为一个疗程。同时，补充维生素B族等营养神经药物。

九、病程记录

1.[入院第1天]

患者入院后完善各项检查，详细询问病史及进行全面体格检查。目前诊断明确，向家属交代病情，告知先天性脑瘫的治疗是一个长期的过程，需要家长积极配合。制定治疗计划，开始给予中药内服、针灸、推拿按摩及康复训练等综合治疗。密切观察患者病情变化。

2.[入院第7天]

患者精神状态较前好转，饮食量稍有增加。经过一周的治疗，患儿双下肢肌张力较前略有降低，在康复训练时双下肢的活动度有所改善。继续目前治疗方案，加强康复训练的强度和难度。

3.[入院第14天]

患儿肢体僵硬情况进一步改善，双手抓握物品的能力有所提高，能短暂握住小玩具。复查肝肾功能、血常规等指标均正常。神经节苷脂钠注射液一个疗程结束，暂停使用。继续中药内服、针灸、推拿按摩及康复训练。

4.[入院第21天]

患者言语表达比之前清晰一些，能简单说出一些单音节词。在扶持下站立时双下肢交叉情况