2012新二级医院院感血净评审细则任务分解及对照自查情况表.pdf

二级医院院感、血净评审细则任务分解及对

评审细则内容主管部门责任部门

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准评审要点

4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理

办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

4．19．1．1【Ｃ】

1．有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理

工作。

2．有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会

议记录或会议简报。

3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4．有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目

依据《医院标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计

感染管理办划并落实。

法》建立医6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

院感染管理

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

组织，负责

医院感染管1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监

理工作。督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存

在问题有反馈及改进措施。

2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工

作计划和内容。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需

求，由院长或业务副院长任主任。

2．无重大医院感染责任事件。

4．19．1．2【Ｃ】

1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控

制制度。

2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，

并落实。

有相应的规3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖

章制度，将部门院感特点。

医院感染的4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度

预防与控制及要求，并执行。

贯彻于所有【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医疗服务中1．职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行

。指导，保障医院感染管理工作落实。

2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检

查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。

4．19．2开展医院感染防控知识的培训与教育。

4．19．2．1【Ｃ】

1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训

大纲和培训教材。

2．有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核

记录。

有医院感染

3．相关人员掌握相关知识与技能。

管理培训计

划、培训大

纲和培训教

材，实施全

员培训。

医院感染

管理培训计

划、培训大【Ｂ】符合“Ｃ”，并

纲和培训教1．落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资

材，实施全料完整。

员培训。2．鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染

预防与控制知识与技能达到岗位要求。

4．19．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险

因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．19．3．1【Ｃ】

1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测

的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3．每年开展现患率调查，调查