型糖尿病患者健康管理服务规范.docx

?一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。

二、服务内容

1.筛查

-通过社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，对35岁及以上常住居民，每年提供1次免费空腹血糖检测。

-对检测中发现血糖异常者，建议其到上级医疗机构进一步确诊。

2.随访评估

-预约随访：对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构应根据其病情确定随访间隔时间。病情较轻的患者，可每3个月随访1次；病情较重的患者，应每1个月随访1次。随访前应预约患者，保证患者能按时前来接受随访。

-测量：测量患者的身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等，并记录在案。

-询问：询问患者的症状、饮食、运动、用药、心理状态等情况，了解患者的健康状况和生活方式。

-评估：根据患者的血糖控制情况、并发症发生情况等，对患者的病情进行评估。评估内容包括患者的血糖达标情况、有无低血糖发生、有无糖尿病并发症等。

-分类干预：

-血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者：预约进行下一次随访。

-血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者：结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

-连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者：建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

-所有的患者：对其进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3.健康体检

-对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检内容包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图等。

-健康体检可与随访相结合，在随访时完成部分体检项目，如身高、体重、血压等，其他体检项目可安排在专门的体检机构进行。

三、服务流程

1.筛查流程

-基层医疗卫生机构工作人员在日常诊疗服务中，对前来就诊的35岁及以上患者，首先测量空腹血糖。

-如空腹血糖≥7.0mmol/L，告知患者可能存在血糖异常，建议其到上级医疗机构进一步检查确诊。

-对筛查出的血糖异常者，进行登记，并跟踪其确诊情况。

2.随访评估流程

-基层医疗卫生机构接到上级医疗机构确诊的2型糖尿病患者信息后，安排专人负责随访。

-随访人员按照预约时间，通知患者前来接受随访。

-随访时，测量患者的各项指标，询问相关情况，进行病情评估，并根据评估结果进行分类干预。

-将随访信息记录在电子健康档案中，并及时更新。

3.健康体检流程

-基层医疗卫生机构根据患者的随访情况，安排患者进行健康体检。

-体检机构按照规定的体检项目进行检查，并出具体检报告。

-基层医疗卫生机构将体检报告反馈给患者，并对体检结果进行分析评估，为患者提供健康指导。

四、服务要求

1.机构与人员要求

-开展2型糖尿病患者健康管理服务的机构应为具备相应服务能力的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构。

-从事2型糖尿病患者健康管理服务的人员应具备相应的专业知识和技能，经过相关培训并考核合格。

2.服务规范要求

-严格按照国家基本公共卫生服务规范要求，开展2型糖尿病患者健康管理服务工作。

-服务过程中要认真、细致、准确地记录患者的相关信息，确保电子健康档案的真实性和完整性。

-随访评估时要根据患者的实际情况，提供个性化的健康指导和干预措施。

3.设备与场地要求

-基层医疗卫生机构应配备必要的设备，如血糖仪、血压计、身高体重计等，以满足2型糖尿病患者健康管理服务的需要。

-应设置专门的健康管理室，为患者提供舒适、安静的就诊环境。

五、考核指标

1.糖尿病患者健康管理率

-计算公式：糖尿病患者健康管理率=年内已管理的2型糖尿病患者人数/年内辖区内2型糖尿病患者总人数×100%。

-目标值：≥60%。