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中医科门诊病历书写规范

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的目的与意义

病历书写是记录患者病情、诊疗经过及治疗效果的重要医疗文件，对于保障患者权益、提高医疗质量具有重要意义。病历书写规范要求医护人员在诊断、治疗过程中，遵循科学、严谨、规范的原则，确保病历内容的真实性、完整性和准确性。

2.病历书写的基本原则

（1）真实原则：病历书写必须真实反映患者的病情、诊疗经过和治疗效果，不得虚构、篡改病历内容。

（2）客观原则：病历书写应客观记录患者的主诉、病史、体征、检查结果等，避免主观臆断和偏见。

（3）规范原则：病历书写要遵循国家相关法律法规、诊疗规范和行业标准，确保病历格式、内容符合规定

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