抗菌药物管理制度.docx

?一、总则

1.目的

为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本管理制度。

2.适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室及医务人员在抗菌药物临床应用过程中的管理。

3.定义

抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

4.管理原则

（1）抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

（2）严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物；特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（3）临床医师应当根据诊断、病情严重程度和病原菌药敏结果，严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌证，合理选用抗菌药物。

（4）严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

（5）医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

（6）医疗机构应当建立抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

二、组织机构与职责

1.抗菌药物管理工作小组

成立以医院院长为组长，医务科、药剂科、感染管理科、临床科室主任等为成员的抗菌药物管理工作小组。其职责如下：

（1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；

（2）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

（3）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（4）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

2.医务科

（1）负责制定抗菌药物临床应用管理工作制度，明确各科室抗菌药物合理使用的具体指标，并纳入医疗质量考核体系；

（2）对临床科室抗菌药物使用情况进行监督检查，每月组织对各科室抗菌药物使用情况进行点评，对不合理使用抗菌药物的科室和个人提出整改意见，并跟踪整改落实情况；

（3）协调解决临床科室在抗菌药物使用过程中遇到的问题，保障抗菌药物合理使用；

（4）负责组织抗菌药物临床应用相关知识培训，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和水平。

3.药剂科

（1）负责制定本机构抗菌药物供应目录和处方集，定期调整抗菌药物供应目录品种结构，确保抗菌药物品种、品规合理；

（2）负责抗菌药物的采购、储存、调配工作，保障临床用药需求；

（3）对临床科室抗菌药物使用情况进行统计分析，每月向抗菌药物管理工作小组报告抗菌药物使用金额、使用率、使用强度等数据；

（4）参与临床抗菌药物治疗方案的制定和修订，为临床合理用药提供药学技术支持；

（5）负责对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训，指导临床医师正确选用抗菌药物。

4.感染管理科

（1）负责制定医院感染监测计划，定期开展医院感染监测工作，分析医院感染趋势，及时发现医院感染暴发事件；

（2）对抗菌药物临床应用与医院感染的相关性进行监测和分析，指导临床合理使用抗菌药物，控制医院感染；

（3）负责对医院感染病例进行调查、分析和报告，提出预防和控制医院感染的措施和建议；

（4）对医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员医院感染防控意识和能力。

5.临床科室

（1）科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习抗菌药物管理相关制度和规范，监督本科室抗菌药物临床应用情况；

（2）临床医师应当严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物，规范书写抗菌药物医嘱，并及时将使用情况录入医院信息系统；

（3）护士应当按照医嘱准确、及时地给患者使用抗菌药物，观察患者用药反应，发现异常情况及时报告医师；

（4）科室应当定期对本科室抗菌药物使用情况进行自查，对发现的问题及时整改，并向医务科报告本科室抗菌药物使用管理情况。

三、抗菌药物分级管理