胸痛诊断与鉴别诊断 (2).ppt

主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断第30页，共69页，星期日，2025年，2月5日其他伴胸痛的疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏官能神经症胸廓综合征等。第31页，共69页，星期日，2025年，2月5日胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变第32页，共69页，星期日，2025年，2月5日胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位第33页，共69页，星期日，2025年，2月5日胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第34页，共69页，星期日，2025年，2月5日自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊第35页，共69页，星期日，2025年，2月5日心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础上诊断第36页，共69页，星期日，2025年，2月5日急性胸膜炎多由感染所致，结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患第37页，共69页，星期日，2025年，2月5日微血管性心绞痛临床上约20％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。1967年Likoff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。第38页，共69页，星期日，2025年，2月5日冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。第39页，共69页，星期日，2025年，2月5日微血管性心绞痛特点：劳力性胸痛冠造正常钙通道阻滞剂治疗有效预后良好诊断：对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。有典型的劳力性胸痛运动试验阳性左室功能及冠脉造影正常麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）第40页，共69页，星期日，2025年，2月5日微血管性心绞痛治疗：CCB也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解第41页，共69页，星期日，2025年，2月5日消化系统食管疾病消化性溃疡胆心综合征其他第42页，共69页，星期日，2025年，2月5日食管性疾病1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23％一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。第43页，共69页，星期日，2025年，2月5日食管性疾病常见原因1.胃食管反流（GERD）2.食管动力障碍(EMDs)贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍第44页，共69页，星期日，2025年，2月5日食管性疾病原因食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状第45页，共69页，星期日，2025年，2月5日食管性