各科护理查房模板范文.doc

各科护理查房模板范文

一、内科护理查房。

1.病例介绍。

患者基本信息：患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，职业：______。

入院诊断：______。

现病史：患者于______天前因______症状入院。入院时主要表现为______，自发病以来，精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。

既往史：有______病史______年，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。

2.护理评估。

身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。神志______，精神______，全身皮肤黏膜______，浅表淋巴结______。心肺听诊：心音______，心律______，肺部呼吸音______。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下______，肠鸣音______次/分。

心理评估：患者对疾病存在______情绪，担心疾病预后及治疗费用等问题。

辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞______×10?/L，红细胞______×1012/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10?/L；生化检查：肝肾功能______，血糖______mmol/L，血脂______。影像学检查：______检查提示______。

3.护理问题。

气体交换受损：与______有关。

活动无耐力：与______导致机体缺氧有关。

焦虑：与______有关。

4.护理措施。

气体交换受损的护理：

协助患者取______卧位，以利于呼吸。

遵医嘱给予______吸氧，观察吸氧效果。

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。

活动无耐力的护理：

评估患者活动耐力，制定个性化的活动计划。

活动过程中密切观察患者生命体征及有无不适，如有不适及时停止活动。

焦虑的护理：

主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其战胜疾病的信心。

5.护理效果评价。

患者气体交换功能得到改善，呼吸______，无呼吸困难表现。

患者活动耐力逐渐增强，能进行______活动。

患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。

二、外科护理查房。

1.病例介绍。

患者基本信息：患者姓名：______，性别：______，年龄：______岁，职业：______。

入院诊断：______。

现病史：患者因______入院，入院前______天出现______症状，逐渐加重。入院时精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。

既往史：有______病史______年，无其他特殊病史，无药物过敏史。

2.护理评估。

身体评估：生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg。手术切口：敷料______，有无渗血、渗液，切口周围皮肤______。引流管情况：______引流管通畅，引流液的颜色、性质、量为______。肢体活动情况：______。

心理评估：患者对手术存在______心理，担心手术效果及术后恢复情况。

辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞______×10?/L，红细胞______×1012/L，血红蛋白______g/L，血小板______×10?/L；凝血功能：______。影像学检查：______检查提示______。

3.护理问题。

疼痛：与______有关。

有感染的危险：与______有关。

知识缺乏：缺乏______相关知识。

4.护理措施。

疼痛的护理：

评估患者疼痛的程度、性质、部位等，遵医嘱给予______止痛。

指导患者采取舒适体位，分散其注意力。

有感染的危险的护理：

保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

妥善固定引流管，保持引流通畅，严格无菌操作，观察引流液情况。

遵医嘱合理使用抗生素。

知识缺乏的护理：

向患者及家属讲解疾病相关知识、手术方式、术后注意事项等。

发放健康宣传资料，进行一对一健康指导。

5.护理效果评价。

患者疼痛明显减轻，能耐受。

患者未发生切口感染及其他部位感染，切口愈合良好。

患者及家属对疾病和术后康复知识有了一定了解，能积极配合护理工作。

三、妇产科护理查房。

1.病例介绍。

患者基本信息：患者姓名：______，性别：女，年龄：______岁，职业：______。

入院诊断：______。

现病史：患者因______入院，末次月经时间为______，孕期经过______。入院时自觉______，精神、食欲、睡眠情况______，大小便情况______。

既往史：有______病史______年，无其他特殊病史，无药物过敏史。

2.护理评估。

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