患者随访表格.doc

随访记录表

病案号：姓名：

性别：年龄：出生日期：

民族：现地址：户口地址：电话：出院诊断：出院时间：

随访时间

_____年_____月_____日

生存状态

无疾病存活、带瘤生存、死亡

随访对象：患者本人、亲属随访医师：

一般情况评估

KPS评分

10、20、30、40、50、60、70、80、90、100

吞咽梗阻

无、轻度但进普食、进食软食及半流质、进食流质、完全梗阻

进食呛咳

无、有

吞咽疼痛

无、轻度、中度、重度

声嘶

无、轻度、中度、重度

咳嗽

无、轻度、中度、重度

气紧

无、轻度（可爬楼梯）、中度（平路需停顿）、重度（影响日常生活）、极重度（需通气支持）

乏力

无、轻度、中度、重度、卧床

精神

良好、一般、较差、极差

食欲减退

无、轻度无进食减少、中度伴进食减少、重度伴体重减轻

失眠

无、偶尔、经常、严重

其他身体不适

无、有描述：___________

现体重

_____kg

近半年体重变化

_____kg

生活质量自我评价

1、2、3、4、5、6、7（1：极差，7：最好）

病情进展

有、无

评价方式

确诊时间

进展方式

原位复发、区域新发、新发转移

进展部位

锁骨上、上纵膈、下纵膈、腹腔、远处

局部+区域

食管、吻合口、瘤床、锁骨上淋巴结、上纵膈淋巴结、下纵膈淋巴结、腹腔淋巴结

远处

肺、肝、颅内、肾上腺、脊柱、其他骨、胃肠、皮下、远处淋巴结、其他

治疗

未治疗、治疗

治疗方案

手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中药治疗、支持治疗

治疗时间

开始________结束__________

治疗结果

完全缓解、部分缓解、稳定、进展

备注：

评价方式选择：胃镜及活检、CT、MRI、PET-CT、彩超、胸片、未检查

死亡

有、无

死亡时间

死亡原因类型

区域复发、远处转移、肿瘤治疗相关并发症、非肿瘤、死于其他肿瘤、

死因不明、失访