第三版严重精神障碍患者管理服务规范.docxVIP

?一、引言

严重精神障碍患者的管理服务对于维护社会稳定、保障患者权益、促进患者康复具有重要意义。为进一步提高严重精神障碍患者管理服务质量，规范服务流程，依据相关法律法规和政策要求，制定本规范。

二、服务对象

本规范所指严重精神障碍患者是指诊断明确、在家居住的以下六种精神障碍患者：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

三、服务内容

患者信息管理

1.建立居民健康档案

为确诊的严重精神障碍患者建立居民健康档案，记录患者的基本信息、诊断信息、治疗情况、随访记录等内容。

2.信息收集与更新

通过多种途径收集患者信息，包括患者本人、家属、基层医疗卫生机构、公安等相关部门。定期对患者信息进行更新，确保信息的准确性和完整性。

3.信息共享与交换

加强与公安、民政、残联等部门的信息共享与交换，实现患者信息的互联互通，为患者提供更加全面、便捷的服务。

随访管理

1.随访频率

根据患者病情和风险评估情况确定随访频率。病情稳定的患者每3个月随访1次；病情基本稳定的患者每2周随访1次；病情不稳定的患者每周随访1次，必要时可进行电话随访或上门访视。

2.随访内容

包括患者的症状表现、服药情况、康复情况、社会功能状况、自知力恢复情况等。了解患者是否存在药物不良反应，评估患者的复发风险。

3.康复指导

为患者提供康复指导，包括生活技能训练、职业技能培训、心理支持等。帮助患者提高自我管理能力，促进患者回归社会。

4.风险评估

对患者进行风险评估，包括自杀风险、暴力风险、肇事肇祸风险等。根据风险评估结果，采取相应的防范措施，确保患者和公众的安全。

分类干预

1.病情稳定患者

继续执行原治疗方案，定期随访，提供康复指导。鼓励患者参加社会活动，提高社会功能。

2.病情基本稳定患者

如危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，继续执行原治疗方案，3个月时随访。如危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与原主管医生联系，或转诊至上级医院。2周时随访，观察调整药物治疗效果，若仍不满意，应在1个月内转诊至上级医院。

3.病情不稳定患者

如危险性为3～5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送诊。对于未住院的患者，在精神症状控制后，视情况调整治疗方案，2周时随访。

健康体检

每年为严重精神障碍患者提供1次免费健康体检，包括一般体格检查、血压、体重、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图等检查项目。了解患者的躯体健康状况，及时发现和处理躯体疾病。

应急处置

1.制定应急预案

基层医疗卫生机构应制定严重精神障碍患者应急处置预案，明确应急处置流程和责任分工。

2.应急处置流程

当发现患者出现紧急情况，如自杀、暴力行为等，应立即启动应急预案。采取有效的防范措施，确保患者和公众的安全。同时，及时通知患者家属和相关部门，协助患者就医。

3.后续跟踪服务

应急处置结束后，对患者进行后续跟踪服务，了解患者的康复情况，提供必要的康复指导和支持。

四、服务流程

患者发现与登记

1.主动发现

基层医疗卫生机构工作人员通过社区走访、重点人群筛查等方式，主动发现辖区内严重精神障碍患者。

2.报告与登记

发现患者后，及时报告当地精神卫生防治机构，并进行登记。登记内容包括患者姓名、性别、年龄、住址、诊断、联系方式等。

患者评估与分类

1.评估

由精神科执业医师或经过培训的基层医疗卫生机构工作人员对患者进行评估，包括精神症状评估、社会功能评估、风险评估等。

2.分类

根据评估结果，将患者分为病情稳定、病情基本稳定、病情不稳定三类。

随访服务

1.制定随访计划

根据患者分类情况，制定随访计划，明确随访时间、随访内容、随访方式等。

2.实施随访

按照随访计划，对患者进行随访。随访过程中，详细记录患者的情况，及时发现问题并采取相应的措施。

分类干预与转诊

1.分类干预

根据随访结果，对不同类型的患者实施分类干预。病情稳定患者提供康复指导；病情基本稳定患