重型颅脑损伤的治疗原则.pptVIP

重型颅脑损伤的治疗原则、并发症的诊断与处理原则李伟

定义颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定:伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。

临床表现:颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏;脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。治疗原则:重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。临床表现

伤后昏迷时间O～30分钟；有轻微头痛、头晕等自觉症状；神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。轻型伤后昏迷时间12小时以内；有轻微的神经系统阳性体征；中型分型

体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。重型伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。特重型脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：1保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2现场救治

制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理时再拆开。静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。[以上（1）~（4）均加入录象资料显示具体过程]

维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15~30分钟内）20%甘露醇250毫升，同时用速尿40毫克静推后立即转送，并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。

01脑疝：为最严重并发症，处理：保持呼吸道通畅，给氧，尽快改善脑缺氧状况，观察神志、瞳孔及生命体征，监测尿量，监测颅内压。02肺部感染：呼吸困难或排痰障碍者，行气管切开，必要时痰培养，合理使用抗生素03中枢性高热：物理降温04上消化道出血：留置胃管，观察胃液，保护胃黏膜05在出血：保持血压，降低颅内压，减轻脑水肿，保持患者安静状态，防止躁动。并发症

急救:(1)症状观察及护理:首先了解病人受伤时间、原因、病情发展过程等。严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，特别应注意病人有无休克、颅内出血、脑疝、机体其它部位的合并症。首先，迅速建立静脉通道，对脑疝病人立即静脉滴注脱水药;对疑有颅内血肿的病人做好术前准备工作。(2、)保持呼吸道通畅:颅脑损伤病人多伴有不同程度的意识障碍，故应采取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒