院前急救的病例书写与规范.pptVIP

院前急救病例书写规范概要院前急救病历是医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录，是重要的医疗文书。院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。病历的作用为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料1为医院管理提供不可缺少医疗信息2是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据3在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据4每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历书写要求内容真实、客观，使用蓝色或蓝黑色墨水，出现错字时，应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。01院前急救病历书写要及时，因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。02死亡病人除病历记录以外，还需要有心电图或者心电监护记录确认。03心电图图纸、病情告知书、交接单等要按规定格式粘贴在急救病历的背面。04病历书写的要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。?跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：0324小时制记录说明院前急救病历书写范围凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。01如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。01中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。0101一般项目包括急救站点名称、驾驶员、病案书写日期、五类时间、姓名、性别、年龄、职业、民族、药物过敏、现场地点、送往目的地等。02病历记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施。03病案表格包括疾病类型、病情、救治结果04知情告知内容及告知双方签字。粘贴在病历背面。05其它：现场抢救记录续页，心电图记录单粘贴等。院前急救病历的组成我们单位的病历正面我们单位的病历反面第一部分一般项目一般项目一般项目要齐全、填写正确，各项时间要如实填写。1不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”。2年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿3职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。4民族若不详，应写明不详。5药物过敏史一定要问，若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“－”或“无”。若有过敏药物，应填写具体药名。6第二部分病历记录主诉高度概要，不能超过20个字。症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述书写格式为：主要症状或体征﹢时间不能用诊断或检查来代替主诉如：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如“陈旧心梗2年，昏迷10分钟”是错误的已手术获得确诊再入院者，如无症状与体征，可写诊断名，同时要有入院目的(肺癌术后一个月，为行第三次化疗入院)。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时主诉现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。诊疗经过：何处、何时就诊，